В том, что психиатрия - это почти точная наука убедится каждый, кто прочитает хоть одну историю болезни при шизофрении. Это документ, который оформляется в период до выписки больного. Он же может возникнуть ещё и в ситуациях, когда происходят какие-то события, связанные с его дальнейшей судьбой, к примеру, продление срока лечения или перед проведением какой-то экспертизы, переводом в другое отделение. В истории болезни параноидной формы шизофрении, как и различных других расстройств, должны быть обязательные разделы и идут они в определённом порядке. Чётких указаний о том, что именно писать и как нет, многое отдаётся на откуп врачу, но он в обязательном порядке пишет определённые вещи. После паспортных данных и даты поступления в больницу начинается подробное описание ситуации.

При лечении шизофрении врач обязательно заводит и ведет историю болезни

В этом разделе описываются или жалобы пациента, или причины его попадания в больницу. Может возникнуть такая запись. «Во время опроса жалоб не установлено. Причина госпитализации - изменение поведения в течение неустановленного срока. Проявлял агрессивность по отношению к соседям. За день до госпитализации пытался избить сослуживца».

Анамнез жизни

Описываются основные факты биографии, которые интересны с точки зрения психиатрии. Если пациент молод, то могут появиться записи о том, как он учился в школе, институте, какие у него отношения были с другими учениками и учителями. Описывается семья, отношения в ней вообще и отношения между членами семьи и пациентом. Вплоть до того, что «в детстве была гиперактивной, часто обижала младшего брата, присваивала его игрушки» или «в возрасте 10 лет убегал из дома из-за конфликта в семье». Уделяется внимание экономическому статусу семьи и самого больного. Рассказывается о том, кем он работает, какие у него отношения с коллегами.

Перечисляются серьёзные заболевания, которые отрицает пациент и те, которые у него были или есть. Это туберкулёз, малярия, сифилис и подобные. Так же пишется и о том, употребляет ли больной алкоголь, наркотики, были ли у него какие-либо отравления.

Вся эта информация записывается со слов больного или родственников, знакомых, если есть возможность их опросить. Источниками могут быть и справки, различные документы.

Анамнез болезни

Иногда этот раздел объединяют с анамнезом жизни. Тут не пишут про психическое состояние. Эта описание самой ситуации, взгляд на поведение, предыдущее лечение, если оно было, причины госпитализации более подробно. Здесь ещё не указывается, что это история болезни пациента с параноидной шизофренией. Для диагноза предусмотрен другой раздел.

В истории болезни указываются все прописанные врачом лекарственные препараты

Выглядит примерно так…

«По словам родственников, впервые признаки расстройства стали проявляться в 2010 году. Бегала по квартире голой, пугала соседей, искала по углам чертей, выгоняла из крана водяного, хватала ножи и острые предметы. Была госпитализирована и проходила курс лечения в ТКПБ № 2 с 01.06.10 по 10.08.10. После выписки психиатра не посещала и никаких препаратов не принимала. Употребляла алкоголь. Отклонения в поведении до мая 2017 года не наблюдались. 03.05.17 заявила о том, что намерена всех отравить, нанесла телесные повреждения родственникам, пела песни и кричала на непонятном языке».

В психиатрии встречаются самые разные истории болезней. Кому-то на работу «позвонил» Путин, а после этого он впал в ярость и разбил окно, а кто-то жалуется на преследование со стороны родственников. Это в том случае, если больные разговорчивы и как-то могут описать свои приключения.

Психическое состояние

Обобщённый рассказ о результатах наблюдения в ходе всего пребывания в больнице - длилось оно пять дней или месяц. Иногда раздел получает название «Психический статус».

Обязательно указывается манера поведения больного во время общения с врачом, его речь, жестикуляция, характерная поза. Отрицает ли он своё плохое поведение, если такое было, и как вообще оценивает своё состояние. Указывается степень ориентация во времени, месте и личности.

• восприятия;
• мышления.

Выражается это может так: «Мышление паралогичное, с соскальзыванием, по темпу замедленное, присутствует аффективность, отсутствует последовательность». Если имеется бред, то возможно цитирование больного. Описывается ещё и:

• сфера чувств;
• сфера памяти;
• внимание пациента;
• черты характера;
• уровень интеллектуального развития.

В завершении даются общие характеристики поведения в отделении - дисциплинированность, отношение к лечению, отношения с другими больными. В данном случае не упоминается никакая шизофрения. Психический статус - это описание состояния психики при абстрагирования от диагностирования…

Тем не менее, психический статус уже позволит сделать предварительный вывод о том, что это шизофрения параноидная или гебефреническая, но основные подробности ещё не изложены.

Неврологический статус

Раздел заполняется исходя из представлений врача о том, что наиболее важно в отношении больного. Могут написать о состоянии зрачков и реакции на свет, описать двигательную сферу. Очень часто суть сведений сводится к исключению чего-то, к примеру, черепно-мозговых травм.

В истории болезни может даже быть описано состояние зрачков больного

Соматический статус

Больные в психиатрических клиниках проходят полное медицинское обследование и сдают множество анализов - крови, мочи и т. д. В раздел, описывающий физическое состояние, заносят данные по ним. Так же возможно детальное описание различных систем:

• органов дыхания;
• кровообращения;
• пищеварения

Обоснование диагноза

Самая важная часть. Диагностика может выражаться одним разделом обоснования, а может быть ещё и раздел «Дифференциальный диагноз». Сначала, конечно, пишется сам диагноз. Отечественные врачи далеко не всегда прописывают ещё и коды из МКБ 10. Многие формулировки не повторяют формулировки из этого классификатора. В результате может появиться такая фраза истории болезни: «Параноидная шизофрения, непрерывнотекущая, депрессивно-паранойяльный синдром в структуре эмоционально-волевого дефекта». Формально от МКБ не ушли, всё это там есть, но выражается иначе. Нет и намёка на термин «Шизоаффктивное расстройство». Если параноидная, то F20.0, а при чём тут аффект? И зачем вообще пришлось диагностировать и по-новому и по-старому? Не нужно думать, что это от безграмотности. Больная буянила, избила кого-то из родственников, не ведала творимое ею. В больнице немного пришла в себя, с лечением согласилась, ведёт себя хорошо. Врач хочет в самом конце документа создать ещё и раздел «Экспертная оценка», а в него записать о том, что большинство больных шизофренией признают невменяемыми, если они совершили уголовно-наказуемые действия в момент течения эпизода. А он называет его «непрерывным». Раздел этот его и делать никто не просил. Анализ вменяемости проведёт другая экспертиза, если она будет назначена судом. Он же указал в истории болезни на параноидную форму шизофрении, показал её злокачественное течение и тем сказал врачам другой экспертизы своё мнение. Простыми словами - это будет так «Коллеги, уверяю вас, что она не понимала, что делала».

Вслед за диагнозом пишут его обоснование. По каким критериям он поставлен.

Давайте придумаем что-то не столь сильно уходящее в аффект. Хорошо подойдёт для раскрытия темы истории болезни диагноз:

«Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо».

Это классика жанра. Такой вид шизофрении параноидной попал в огромное число историй болезни: шубообразное течение, нарастание негативных факторов от эпизода к эпизоду и одна из основных форм бреда. Далее возможные пункты обоснования.

1. Признаки нарушения мышления . И перечисляем то, что возможно находим. Это может быть паралогичность, резонерство, фрагментарность, амбивалентность.
2. Остановка личностного развития . Это в том случае, когда больной долго не работает и работу не ищет, ничем не увлекается, ни к чему не стремится. Для научности такое развитие можно было бы назвать онтогенетическим, чтобы документ выглядел посолиднее.
3. Постоянный упадок сил .
4. Снижение эмоционального резонанса . К примеру, больной без всякого эмоционального выражения говорит о каких-то страшных вещах.
5. Перинуклеарный тип изменения социальных отношений . Не заводятся новые знакомства, отношения поддерживаются далеко не со всеми родственниками и старыми друзьями.
6. Дереализация и деперсонализация . Больной вышел из дома и «заблудился». Ему казалось, что всё вокруг какое-то чужое и незнакомое. Самого себя воспринимает будто бы другим человеком. Иногда мыслительный поток прекращается, и он оказывается в психической пустоте.

Основополагающим критерием при постановке диагноза было наличие бреда, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. И перечисляем то, что есть. Бред виновности, да ещё и голая девушка на крыше просила потанцевать с нею, голоса в голове и подобное. Это и есть главные критерии по которым в психиатрии выявляется параноидальная форма шизофрении.

Врач указывает признаки шизофрении в истории болезни

Осталось обосновать синдром Кандинского-Клерамбо. Указывается, что больной считает, что его мысли стали чужими, его хотят отравить. Это показывает наличие психических автоматизмов и бреда воздействия.

Ну а приступообразно-прогредиентное течение обосновываем тем, что присутствует эмоционально-волевой дефект, который не имеет ремиссии, а на его фоне постоянно возникают эпизоды течения шизофрении, которые идут с нарастанием негативной симптоматики и появлением более яркого бреда.

Наиболее сложно обосновывается простая форма шизофрении, поскольку она не связана с бредом и галлюцинациями и выявляется в основном по серьёзным поведенческим негативным симптомам. Но попробуйте так сразу отличить неряху и разгильдяя от больного, а потом ещё и доказать это грамотно и обстоятельно.

Дифференциальный диагноз

В этом разделе истории болезни врач пишет, что параноидную шизофрению необходимо отличать от других расстройств психики и нервной системы. Обычно упоминают эпилепсию и биполярное аффективное расстройство, которое многие до сих пор называют маниакально-депрессивным психозом. Правильность диагноза доказывается наличием бреда, другим патогенезом и подобными характерными особенностями шизофрении. Врач подчёркивает, что это не другие болезни.

Лечение

Если проводилось только медикаментозное, то ограничиваются перечислением препаратов, а если ещё какая-то терапия, то пишут и про неё. Указывают все типы медикаментов:

• нейролептик;
• антидепрессант;
• препараты, улучшающие сон;
• нейромультивит.

Разумеется, пишутся те, которые были назначены и их дозировка по дням. В разбираемом нами случае, скорее всего, были бы галоперидол и хлорпротиксен. Не исключено, что при тяжелой форме сначала делались бы инъекции, а потом уже перешли бы на таблетки.

Экспертная оценка

Последним разделом идёт «Экспертная оценка», но его может и не быть. Это не заключение какой-то экспертизы, а просто мнение врача о ситуации. Указывают три вида оценок:

• трудовая;
• судебно-психиатрическая;
• военная.

Конечно, если последняя требуется. Обычно никто не пишет именно о пациенте. Говорят о том, что на практике в большинстве случаев больные с тем или иным диагнозом признаются дееспособными, вменяемыми, пригодными к службе или, наоборот, - недееспособными и невменяемыми и непригодными.

Сама по себе история болезни «шизофрения» в психиатрии является внутренним документом. На его базе создаются другие, и он же используется при проведении экспертиз и в момент написания эпикриза или выписного эпикриза, а так же оформления различных справок.

История болезни — это внутренний документ, на основе которого заполняется другая документация

Форма самого изложения истории болезни может быть разной. К примеру, некоторые врачи пишут не только о назначенных препаратах, но и их показаниях и противопоказаниях, другие приводят результаты различных тестов. Не на параноидную шизофрению или простую форму, конечно, а на состояние памяти, внимания и подобных.

Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.

Соблюдение врачебной тайны - неотъемлемое правило сайта.
Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

1. Эпикриз из истории болезни ​

   ФИО, пол женский, 65 лет

   Анамнестические сведения . Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Окончила 8 классов общеобразовательной школы. Некоторое время работала на неквалифицированных работах. Была замужем. Имеет дочь. Психически больна с 1973 года, когда поведение стало нелепым, высказывала бредовые идеи отношения, воздействия, преследования, слышала в голове "голоса" императивного, угрожающего характера. С обострением состояния неоднократно лечилась в психиатрических больницах края. Является инвалидом 2 группы без срока переосвидетельствования. За годы болезни изменилась, стала вялой, безразличной к окружающему, бездеятельной. Последний раз выписана из СПБ №2 в феврале 2011 года. С марта 2011 года проживает в Нском ПНИ. Не может понимать значения своих действий и руководить ими, нуждается в постороннем уходе.
   
   Психическое состояние . В сознании. За внешним видом не следит, небрежна, непричёсана. Продуктивному речевому контакту труднодоступна. На вопросы отвечает преимущественно не по существу. Мнестико-интеллектуальные способности снижены. Мышление бредовое, разорванное. Эмоционально невыразительна. Большую чатсь времени проводит в пределах постели. К общению с окружающими не стремится. Круг интересов ограничен удовлетворением физиологических потребностей. Критические и прогностические способности утрачены.

   Диагноз : Остаточная шизофрения, непрерывный тип течения F20.50

2. Выписной эпикриз из истории болезни ​

   ФИО, женский, 73 года

   ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность отягощена по линии матери - бабушка страдала психическим заболеванием. Родилась и воспитывалась единственным ребенком в семье служащих. Образование среднее специальное, товаровед, работала продавцом в книжном киоске. В настоящее время пенсионерка по возрасту. Проживает одна, не замужем, детей нет. Заботу о больной осуществляет племянница. С 50 лет появилась склонность к повышению АД, отмечались эпизоды по типу кризов. Начали беспокоить боли в сердце, головокружение, быстрая утомляемость, стала снижаться память. С 1966 года наблюдается психиатрами в связи с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой с суицидальными высказываниями. Многократно лечилась стационарно. Имеет 2 группу инвалидности б/п. В последнее время госпитализации частные, длительные, ремиссии неустойчивые, кратковременные, по типу внутрибольничного улучшения. Последняя госпитализация в ПБ №0 в сентябре 2014г. В домашних условиях практически не удерживается. Выражен стойкий госпитализм. Нарастает социальная дезадаптация, утратила навыки общения. После выписки практически сразу же появилась тревога, снизилось настроение, вновь актуализировались болезненные переживания, усилились опасения за свою жизнь, здоровье, заявляла, что все заинтересованы в ее смерти, не могла одна находиться дома, постоянно вызывала к себе племянницу. Ночь спала беспокойно. Повторно Госпитализирована в добровольном порядке в 1 отделение СПБ №1.
   Tbс, ЧМТ, вирусный гепатит- отрицает. Аллергоанамнез со слов не отягощен. Дисфункцию ЖК отрицает.

   СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Передвигается самостоятельно, семенящей походкой. Доступна речевому контакту. Ориентирована во всех видах достаточно. Несколько тревожна, суетлива. Фон настроения неустойчивый, с тенденцией к снижению. На вопросы отвечает в плане заданного. Жалуется на слабость, головные боли, скованность, одышку, которую характеризует как нехватку воздуха, боли в ногах. Стойко фиксирована на своих жалобах и ощущениях. Склонна преувеличивать тяжесть своего состояния. Беспокоится о своей дальнейшей судьбе, заявляет, что не сможет прожить одна. Боится выходить одна из дома. Опасается, что ее могут обидеть. Беспокоится, что неугодна людям, что окружающие заинтересованы в ее смерти. Отмечается болезненное толкование ряда фактов не имеющих отношения к реальной ситуации. Манерна, нелепа. Мышление ригидное, паралогичное. Критика к состоянию отсутствует. Выражен эмоционально - волевой дефект.

   В ОТДЕЛЕНИИ Внешне опрятна. Двигательно упорядочена. Доброжелательна к окружающим. Доступна речевому контакту. Ориентирована во всех видах достаточно. Фон настроения остается неустойчивым, ближе к сниженному. Периодически суетлива, тревожна. Жалуется на слабость, головокружения, боли в области сердца, одышку, скованность. Фиксирована на своих жалобах и ощущениях. Высказывает преувеличенные опасения за свое здоровье, заявляет, что не может проживать дома, т. к. опасается, что окружающие заинтересованы в ее смерти: "делают намеки, дают разные сигналы знаки подталкивают к смерти, подбрасывают ниточки, цепочки, намекают, что надо повеситься". До конца переживаний не раскрывает, стойко фиксирована на них. Ипохондрична. Отмечается болезненное толкование ряда фактов, не имеющих отношения к реальной ситуации, соматическим симптомам. Мышление паралогичное, ригидное. Мнестические функции ослаблены. Выражен эмоционально - волевой дефект. В отделении обстановкой не тяготится. Избирательно общается с больными. К некоторым больным остается подозрительной. Много молится, читает религиозную литературу. Включается в легкий труд. За собой ухаживает под контролем мед. персонала. Охотно откликается на просьбы персонала. Критика формальная.

   ОБСЛЕДОВАНИЯ - НЕВРОЛОГ: Хроническая, сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) дисциркуляторная энцефалопатия II-IIIст.
   ТЕРАПЕВТ: ИБС. Стенокардия напряжения фк 2 ХСНIIА фк 2.Гипертоническая болезнь 3 ст.риск4.Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический рецидивирующий цистит, ремиссия.
   ГИНЕКОЛОГ:Гинекологической патологии нет.
   ФТИЗИАТР от 16.06.14 г: Данных за tbc легких нет. В изоляции и проведении курса специфического лечения не нуждается
   Рентгенография поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях от 12.08.14г.: Поясничный остеохондроз 1 степени.
   ЭКГ: от 01.10.14г.: Синусовая брадикардия 59 в мин. Отклонение ЭОС влево. НБПВЛНПГ + блокада срединных ветвей. Изменение миокарда ЛЖ. Суправентрикулярная экстрасистолия.
   АНАЛИЗЫ: крови, мочи, кала без грубой патологии. Кровь на RW от 18.09.14г-отриц.

   ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - триметазидин, глицин, сероквель - пролонг, капотен, эналаприл, аспирин, аспаркам, кардикет, галоперидол, ингалипт, галоперидол-деканоат (последняя инъекция 11.11.14г), арбидол, цефазолин, ГИКС, амброксол

   СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Адекватна, упорядоченна. Фон настроения монотонно-ровный. На вопросы отвечает охотно. Мнестико-интеллектуально умеренно снижена. Активной психотической симптоматики на момент осмотра нет. В удовлетворительном состоянии выписывается домой с племянницей.

   ДИАГНОЗ - F20.5 Резидуальная шизофрения. Социальная дезадаптация.

   Сопутствующие заболевания - I67.8, I25, I11, К86.1, N30.9: Хроническая, сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) дисциркуляторная энцефалопатия II-IIIст. ИБС.Стенокардия напряжения фк 2 ХСН IIА фк 2 . Гипертоническая болезнь 3 ст.риск 4. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический цистит, ремиссия.

   При поступлении: вес -54 кг; рост - 156 см; обхват груди - 74 см; обхват талии - 84см; обхват бедер - 90 см. Индекс: 18,6
   При выписке: - вес -54 кг; рост - 156 см; обхват груди - 74 см; обхват талии - 84см; обхват бедер - 90 см. Индекс: 18,6

3. Выписной эпикриз из истории болезни
   пациента психической больницы ​

   F20.5 Остаточная шизофрения. Социальная дезадаптация.

   Женщина, 82 года
   Адрес
   паспорт: серия -, номер -
   Страх. полис
   СНИЛС
   Место работы не работает
   Инвалидность - 2с б/с
   
   повторно вообще
   Цель госпитализации: лечение
   Проведено - 84 койко-дней
   РГ ОГК от 04.12.14. Патологических изменений в
   лёгких не выявлено. Д 0,1 мЗв.
   Сум. доза за 2014г. 0,21 мЗв.

   ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность не отягощена. Одинока. Образование неоконченное среднее специальное, техник-технолог, работала чертежницей около 10 лет. На учете у психиатра с 1955 года. Многократно лечилась стационарно. Инвалид II группы бессрочно. В 2009 году признана недееспособной, опекунские обязанности исполняла ФИО до 20.03.13. В настоящее время опекунские обязанности временно возложены на больницу (прежний опекун отказался от своих обязанностей, в связи с занятостью). Госпитализации длительные, течение заболевания практически безремиссионное. Выписывается на 1-2 дня с социальным работником для решения социальных вопросов. Куплена квартира и оформлена регистрация по новому месту жительства (адрес). Последняя выписка в октябре 2014 года. Выписывается в сопровождении социального работника для решения социальных вопросов (оформление в ДПХ). Госпитализируется повторно по направлению врача психиатра по социальным показаниям. Туберкулез, венерические заболевания, ЧМТ отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

   СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Контакт на формальном уровне. Дезориентирована во времени. На лице неадекватная улыбка. Знает, что находится в психиатрической больнице, причину госпитализации не понимает, объясняет нелепо. В собственной личности ориентирована достаточно. На вопросы отвечает чаще не в плане заданного. Речь малопонятная, состоит из обрывков фраз, высказывания нелепого содержания. Мышление разорванное, паралогичное. Настроение неустойчивое. Память и интеллект снижены. Критики к болезни нет.

   В ОТДЕЛЕНИИ Внешне спокойна. Доступна речевому контакту на формальном уровне. Дезориентирована во времени, понимает, что в больнице, грубо ориентирована в собственной личности (называет фамилию, имя). Настроение неустойчивое, чаще снижено, легко озлобляется. В беседе нелепо улыбается, на вопросы отвечает не всегда в плане заданного или вопросом на вопрос «а вы... а у вас». Речь невнятная, мало разборчивая. Высказывания отрывочные, нелепого содержания. Мышление паралогичное, разорванное. Эмоционально уплощена. Память, интеллект снижены. Интересы ограничены естественными потребностями. Большую часть времени проводит в постели. Мнестико-интеллектуально снижена. Глубоко дефектна. Критика отсутствует.

   ОБСЛЕДОВАНИЯ - НЕВРОЛОГ - Хр. сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) энцефалопатия III cт.
   ХИРУРГ - Хр. геморрой, ремиссия.
   ФТИЗИАТР - Данных за активный tbc лёгких в настоящее время нет. В изоляции и специфическом лечении не нуждается.
   ГИНЕКОЛОГ - Больная категорически отказалась от осмотра.
   ТЕРАПЕВТ - ИБС, стенокардия напряжения II ф. кл. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН II А, II ФК. Хр. бронхит, ремиссия. Хр. холецистит, ремиссия. Хр. пиелонефрит, латентное воспаление. Наружный геморрой.
   ЭКГ от 05.11.14. Синус. ритм 62/мин. Отклонение эос влево. ИБПВЛНПГ. Изменение миокарда ЛЖ.
   РГ ОГК от 04.12.14. Патологических изменений в лёгких не выявлено. Д 0,1 мЗв.
   Анализ крови на сифилис от 13.01.15. ИФА отрицательная.
   Кровь на маркеры гепатитов от 08.01.15. HBs Ag, at HCV не обнаружены.
   Кровь на ВИЧ от 08.01.15. Аг/Ат ВИЧ не выявлено.
   Анализ мочи от 30.10.2014 9:54:13: Удельный вес (S.G): 1.010; p.H: 6.0;
   Анализ крови от 30.10.2014 11:12:27: Лейкоциты (WBC): 3,3; Эритроциты (RBC): 3,83; Гемоглобин (HGB): 11,6; Гематокрит (HCT): 0,36; Тромбоциты (PLT): 203; LYM%: 0,39; MXD%: 0,14; NEUT%: 0,46; СОЭ: 20;
   Анализ Кала на я/глистов от 19.01.15. микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены.
   Исследование на диз. группу от 19.01.15. Энтеропатагенные микроорганизмы не обнаружены.
   Исследование на тифопаратифозную группу от 15.01.15. Энтеропатагенные микроорганизмы не обнаружены.
   Исслед. мазка на дифтерийную палочку от 19.01.15.Дифтерийная палочка не обнаружена.

   ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - аминазин, кордиамин, капотен, рилептид, гипотиазид, эналаприл, дигоксин, аспирин.

   СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ В собственной личности ориентирована достаточно. На вопросы отвечает чаще не в плане заданного. Речь малопонятная, состоит из обрывков фраз, высказывания нелепого содержания. Мышление разорванное, паралогичное. Память и интеллект снижены. Критики к болезни нет. Нуждается в надзоре, лечении. Выписана в связи с переводом в психоневрологический интернат: адрес. Рекомендовано принимать: рилептид 0,5 мг вечером. Вес при поступлении 58 кг, при выписке - 57 кг.

   ДИАГНОЗ - F20.5 Остаточная шизофрения. Социальная дезадаптация.

   Сопутствующие заболевания - i67.8, i25, i11.0, j42, k81.1, n11.9, i84.9: Хр. сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) энцефалопатия III cт. ИБС, стенокардия напряжения II ф. кл. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН II А, II ФК. Хр. бронхит, ремиссия. Хр. холецистит, ремиссия. Хр. пиелонефрит, латентное воспаление. Хр. геморрой, ремиссия.

   Опекун Администрация ГБУЗ СПБ № 1.

4. Ещё одна выписка из истории болезни
   пациента психиатрической больницы
   F20.5 Остаточная шизофрения, обострение на фоне дефекта.

   НЕДЕЕСПОСОБНАЯ
   РГ ОГК от 21.05.15. (и/б 2551) Патологических изменений в лёгких не выявлено. Д 0,12 мЗв.
   Сум. доза за 2015г. 0,12 мЗв.

   Женщина, 56 лет
   Адрес
   паспорт: серия - , номер - , выдан
   Страх.полис -
   СНИЛС-
   Место работы не работает
   Инвалидность - 1с б/с
   Направлен на госпитализацию врач психиатр
   повторно вообще
   Цель госпитализации: лечение
   Проведено - 69 койко-дней

   ИЗ АНАМНЕЗА Инвалид I группы бессрочно. Психически больна и на учёте в ГПД с 1983 года. Многократно лечилась в СПБ № 1 с разнообразной галлюцинаторной, бредовой и психопатоподобной симптоматикой. Течение заболевания прогредиентное, практически безремиссионное. В анамнезе поджог дома, неоднократные суицидальные попытки. Глубоко дефектна. Недееспособна. Опекун - мать. Не замужем; детей нет. Дома практически не удерживается. Последняя выписка в июне 2015 года. Настоящее ухудшение сразу после выписки: беспокойна, неуправляема, суетлива. Госпитализируется повторно по направлению врача психиатра. Туберкулез, венерические заболевания, ЧМТ отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

   СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Сознание ясное. Двигательно беспокойна. Куда-то стремится идти, неусидчива. Дурашлива, нелепа. Доступна крайне формальному контакту. На лице неадекватная улыбка, тут же без причин легко озлобляется. Гримасничает, вычурно складывает руки, ноги, крутит головой. Импульсивна. Трогает предметы на столе врача. Эмоционально неадекватна. Мышление разорванное бредовое нелепое. Прожорлива. Склонна к пиромании. Критики к состоянию и поведению нет.

   В ОТДЕЛЕНИИ Доступна ограниченному формальному контакту, если удаётся привлечь внимание больной из аутического погружения. Периодами гримасничает, вычурно складывает руки, ноги, крутит головой. Агрессивных и суицидальных тенденций не проявляет, однако склонна к спонтанным протестным реакциям. Эмоционально холодна. Отвечает не всегда в плане заданного, избирательно. Время проводит праздно. Аутизируется. Глубоко дефектна. Мышление разорванное, бредовое, нелепое. Интеллектуально снижена по sch-типу. Критики нет. Регулярно навещается матерью.

   ОБСЛЕДОВАНИЯ -
   НЕВРОЛОГ - Хр. ДЭП I ст.
   ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ - Патомимия.
   ГИНЕКОЛОГ - Бактериальный вагиноз (пролечена).
   ТЕРАПЕВТ - Токсико-дисметаболическая миокардиодистрофия. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. Сахарный диабет II тип.
   ЭКГ от 23.06.15. Синус. ритм 63/мин. Нормальное пол. эос.
   Анализ крови на сифилис от 19.06.15. ИФА отрицательная.
   Анализ крови от 18.06.15. Лейкоциты (WBC): 6.9; Эритроциты (RBC): 4.08; Гемоглобин (HGB): 118; Гематокрит (HCT): 0.355; Тромбоциты (PLT): 236; LYM%: 0.213; MXD%: 0.067; NEUT%: 0.720; СОЭ: 11; MCH: 28.9; MCHC: 332; MCV: 87.0; Средний объем тромбоцитов (MPV): 9.7.
   Анализ крови от 18.06.15. глюкоза 4,4; билирубин прямой 1,4; АСТ 15; билирубин общий 6,7; АЛТ 13; с-реактивный белок 4,9.
   Анализ мочи от 18.0615. Цвет (COL): с\ж; LEU6 250; Удельный вес (S.G): 1,010; p.H: 5,5.
   Анализ мочи от 25.0615. LEU: 25; BLD: +- 0,03;Удельный вес (S.G): 1,030; p.H: 5,5.
   Исследование на дифтерию от 22.06.15. Дифтерийная палочка не обнаружена.
   Анализ кала на яйца глистов от 18.06.15. Яйца глистов не обнаружены.
   Исследование на диз. группу от 22.06.15. Энтеропатагенные микроорганизмы не обнаружены.
   Отделяемое мочеполовых органов от 09.07.15. Эпителий Влагалище: пласты; Лейкоциты Влагалище: 10-15; Флора Влагалище: коккобацилярная; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены; Другое Влагалище: Mobiluncus.
   Результаты Цитологического исследования материала полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге от 26.02.15. (и/б 43576) Диагноз: Обследование; Менопауза (лет): 2; Соскоб получен: влагалище; Дата взятия биологического материала: 25.02.15.; Качество препарата: адекватный; Цитограмма: без особенностей.
   Вес при поступлении 56 кг, при выписке - 56 кг.

   ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - неулептил, аминазин, карбамазепин, карсил, феназепам, свечи клион д.

   СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Внешне и двигательно спокойна. Жалоб нет. Режиму отделения подчиняема. Ни с кем в данное время не ссорится. Выписана домой на 1 день для решения социальных вопросов, с опекуном.
   
   Рекомендовано : дальнейшее наблюдение психиатра в ГПД; принимать перициазин 10 мг в 09:00 и 18:00, хлорпромазин 50 мг в 14:00, карбамазепин 200 мг 09:00 и 18:00; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1 мг в 21:00. Контроль и надзор со стороны родных.

   ДИАГНОЗ - F20.5 Остаточная шизофрения, обострение на фоне дефекта.

   Сопутствующие заболевания - i67.8, i42.7, i11.0, e11.0: Хр. ДЭП I ст. Токсико-дисметаболическая миокардиодистрофия. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. Сахарный диабет II тип.

Министерство образования Российской Федерации

Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарёва

Медицинский факультет

Кафедра психиатрии и нервных болезней

Зав. кафедрой - заслуженный врач Российской Федерации и республики Мордовия, доктор медицинских наук,

профессор Подсеваткин В.Г.

История болезни

Куратор: студентка 504 а группы

Бакаева А.О.

Проверил:

преподаватель кафедры

псих и атрии и нервных болезней

Велячкин Дмитрий Максимович

Саранск 2008 год.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: ….

Возраст: 34 года (26.06.1969 г.р.).

Национальность: русский.

Профессия и место работы: инвалид II группы.

Домашний адрес: ….

Близкие родственники:

отец - …, 1946 г.р., проживает по тому же адресу;

мать -…, 1950 г.р., проживает по тому же адресу.

Дата поступления: 14.04.2004 г.

Кем направлен: скорая помощь.

Диагноз при направлении: Шизофрения, параноидный синдром.

Диагноз, установленный куратором:

Жалобы больного

Больной предъявляет жалобы на беспокойный сон.

Анамнез жизни больного

(Anamnesis vitae)

Наследственность: Отец, 58 лет, - пенсионер; мать, 54 лет, преподаватель в школе. Родился вторым ребенком. Старший брат здоров, женат, имеет двоих детей. Сам больной холост, детей не имеет. Среди ближайших родственников психических и нервнобольных, психопатических личностей, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями нет; у матери выкидыши, аборты, мертворождения не отмечает.

Зачатие и внутриутробный период: возраст матери во время зачатия - 19 лет, отца - 23 года. Сведениями о состоянии здоровья обоих родителей на момент зачатия, о протекании беременности у матери не располагает.

Младенческий и дошкольный возраст: Рос и развивался нормально, не отставая от сверстников. В детском коллективе был общительным и подвижным ребенком, стремился к сверстникам. Со стороны матери отмечал строгость, но не деспотичность, детей не били. Заикания, сноговорения и снохождения, страхов, ночного недержания мочи не было.

Период обучения: Окончил 11 классов общеобразовательной средней школы. Был дисциплинирован, прилежен. Успеваемость хорошая. Больше ориентировался в точных науках. Закончил физико - математический факультет МГУ им. Огарева.

Трудовая деятельность, профессия: Работал с 23 лет преподавателем физики в школе. К работе относился ответственно.

Половое развитие и половая жизнь: Половое влечение появилось в 16 лет. Половая жизнь с 20 лет.

Служба в армии: в армии не был.

Социально-бытовые условия: Живет с матерью и отцом в двухкомнатной квартире, материальное положение удовлетворительное.

Перенесённые заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает простудные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Радиационные поражения отрицает. Травмы головного мозга, психические травмы отрицает.

Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.

14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось и после сильного конфликта в семье, родители были вынуждены вызвать психиатрическую бригаду скорой медицинской помощи, которой больной был доставлен в МРПБ.

Исследование соматического статуса

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожный покров и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур-гор и эластичность в норме. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо-сение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже-но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те-ла.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж-них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Дыхательная система.

При осмотре грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное. Частота дыхания 17 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм пра-вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич-ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный по всем легочным полям.

Топографическая перкуссия:

Ширина полей Кренига
Высота стояния верхушек легких
	На 3 см. выше ключицы
	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижний край легких
Парастернальная
Среднеключичная	6 межреберье
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде-ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, площадью 1.5 кв. см, резистентный, локализуется в 5 межреберье по на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, симметричен, ЧП=70 уд/мин.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
	правая парастернальная линия, 4 межреберье
	5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
	правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
	5 межреберье, на 1,5 см кнутри отлевой среднеключичной линии.
	на уровне хряща 4 ребра.
Ортоперкуссия сердца по Курлову
II межреберье	левый край грудины
III межреберье	на 1 см кнутри от правого края грудины
IV межреберье	у правого края грудины
V межреберье	у правого края грудины
II межреберье	на 5 см кнаружи от левого края грудины
III межреберье	на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
IV межреберье	на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
V межреберье	5 межреберье по левой срединно-ключичной линии

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-70 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Пищеварительная система.

Язык розовый, влажный, не обложенный.

Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой ок-раски. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. При пальпации болезненность не отмечается. При перкус-сии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушива-ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки-шечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный. Рас-ширения подкожных вен живота не отмечается.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Гепатолиенальная система.

Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Размеры селезенки - 7х5см.

Мочевыделительная система.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области от-рицательный с обеих сторон.

Эндокринная система : щитовидная железа не увеличена.

Кроветворная система : лимфатические узлы не пальпируются. Поколачивание по плоским костям безболезненное.

Неврологическое исследование

Менингеальных симптомов нет.

Обонятельный нерв ( n . Olfactorius ) : Обоняние в норме. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

Зрительный нерв ( n . Opticus ): Острота зрения нормальная. Поле зрения, определенные ориентировочным методом, в норме.

Глазодвительный нерв ( n . Oculomotorius ), блоковый нерв( n . Trochlearis ), о т водящий нерв ( n . Abducens ) : Зрачки, глазные щели d=s. Движение глазных яблок в полном объёме. Реакция на конвергенцию, аккомодацию содружественная, прямая.

Тройничный нерв ( n . Trigeminus ): Корнеальный и конъюктивальный рефлексы вызываются в полном объёме. Жевательная мускулатура развита хорошо. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна.

Лицевой нерв( n . Facialis ): Лицевая мускулатура симметрична. Слезотечение и слюноотделение не отмечается. Девиации языка не отмечается. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена.

Преддверно-улитковый нерв( n . Vestibulocochlearis ): Слух в норме. Нистагма нет. В позе Ромберга устойчив.

Языкоглоточный нерв( n . Glossopharingeus ) и блуждающий нерв( n . Vagus ) : Затруднения при жевании и глотании не возникает. Рефлексы с задней стенки глотки мягкого неба не нарушены. Афонии и дизартрии не обнаружено. Вкусовые ощущения адекватны.

Добавочный нерв( n . Accessorius ): Движения головы в полном объеме, кивательная мышца контурируется хорошо.

Подъязычный нерв( n . Hypoglossus ): Произвольные движения языка в полном объеме, девиации не отмечается.

Двигательная сфера:

Активные движения конечностей свободные. Сила, тонус мышц сохранены. Атрофии не обнаружены. Параличей, парезов нет. Фибрилярные и фасцикулярные подергивания мышц не выявляются. Гиперкинезов нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные с обеих сторон; периостальные рефлексы равномерные. Патологические рефлексы не вызываются.

Чувствительность:

Боли не беспокоят. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Болевые точки Валле при пальпации безболезненны. У больного гипо-, гипер-, пара-, анестезии не отмечается. Глубокая чувствительность не нарушена. Чувство локализации, дискриминации не нарушено.

Вегетативная нервная система:

Дермографизм белый нестойкий. Гиперпигментации, диспигментации кожи не отмечается, трофических расстройств нет. Оволосение по мужскому типу; ломкости, выпадения волос не наблюдается. Головные боли не беспокоят. Аппетит хороший, насыщаемость быстрая, отвращения к какому - либо виду пищи не отмечает. Сон тревожный, беспокойный. Сноговорение и снохождение отрицает.

Кора больших полушарий головного мозга

Речь тихая, замедленна, в процессе беседы тихо вздыхает. Пациент может читать, писать, считать. Чувство праксиса сохранено. Признаков джексоновской и кожевниковской эпилепсии нет.

Сфера сознания: сознание сохранено, правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке. Внешне опрятен. Контактен, Противоречивые сведения не дает, при беседе спокоен, неадекватное поведение отрицает.

Сфера восприятия: собственную личность воспринимает адекватно; сенестопатии не отмечены.

Сфера внимания, памяти, интеллекта: Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено, способность к переключению не нарушена. Память нормальная. Количественные: запоминание (объем памяти 8 ЕД, дату своего поступления в стационар называет правильно); хранение и воспроизведение (инициалы родственников, место своего жительства, дату своего рождения) и качественные расстройства памяти не наблюдаются. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует.

Сфера мышления : Голос громкий, эмоционально окрашен. Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства. Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов.

Сфера чувств : общий эмоциональный фон снижен, выражение лица спокойное.

Экспериментально-психологическое исследование

Предмет исследования и предлага е мые больному задания	Результат исследования
Внимание:
1) Назвать месяцы года в прямом и обратном порядке	Больной выполняет задание, не испытывая особых затруднений.
2) Произвести вычисления: 100-3 23-3	Больной выполняет задание, не испытывая затруднений.
Комбинаторика:
Вставить пропущенные буквы в слова: Д__М ФЛ__Г П__Л	ДО М ФЛА Г ПО Л
Память:
1) По памяти повторить 10 предложенных слов: пол, гром, рыба, речь, лес, конь, брат.	Повторил 8 слов: пол, рыба, речь, лес, заря, дом, танк, брат.
2) В каком году распался СССР?	1991 г. (вспоминал долго)
3) Какого числа отмечается День Победы?
Мышление:
I. Анализ:
1. Что в себя включает понятие "овощи"?	Картошка, морковь, капуста, лук.
2. Что в себя включает понятие "любить"?	Быть привязанным к человеку.
II. Синтез:
Назвать одним словом: пианист, баянист, скрипач, гитарист.	Музыканты.
Назвать одним словом: мед. сестра, врач, санитар.
Назвать одним словом: каша, хлеб, суп, пюре, компот.
III. Исключение:
Найти неподходящее слово: нож, вилка, сковорода, кастрюля, сапог, дуршлаг, солонка, тарелка.
IV. Сравнение понятий:
Чем отличаются понятия: утро-вечер, озеро-река, осень-весна?	Больной дает ответ на вопрос по существу.
Абстракция:
Объяснить смысл выражений:
"Золотые руки"	Человек, умеющий делать все
"Без труда не выловишь и рыбку из пруда"	Просто так ничего не бывает.
Читает свободно. Смысл прочитанного понимает. При просьбе описать то, что видит на картинке, описывает правильно.

Заключение: Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено. Фиксационная память не нарушена (объем памяти 8 ЕД). Память на текущие и отдаленные события сохранена. Аналитическая, синтетическая, абстракционная функции мышления не нарушены.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на сахар

Анализ крови на RW и ВИЧ

Анализ кала на яйца глистов

Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин.

Флюорограмма органов грудной клетки

Компьютерная томография головного мозга

Эхография головного мозга

Клинический диагноз

Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больного при поступлении: на беспокойный сон.

2. Анамнеза развития заболевания: болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.

После выписки поддерживающее лечение не принимал, продолжал работать. В последние годы поступал многократно с анологичной симптоматикой, является инвалидом, бессрочно.

Последняя выписка из стационара - 12 мая 2003 года. После выписки поддерживающее лечение не принимал.

Перед последней госпитализацией появились жалобы на нарушение сна. Утверждает, что над кроватью стоят тазики, в которые мать собирает его сперму. Чувствует от нее какое-то воздействие, плохое отношение. Утверждает, что “слышит на кассете как хотят убить дочь, которая растет путем искусственного оплодотворения”. Считает, что ”необходимо организовать сотрудничество между педагогами и врачами, что бы не было недопонимания, преследования”.

14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось.

3.Неврологического обследования: сон тревожный, беспокойный.

4.Психопатологического исследования: гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует. Речь с элементами резонерства. Гипобулия.Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов.

Дневник наблюдения за больным

04 . 0 3 . 0 8 г.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон нормализовался.

Жалобы больной не предъявляет.

Объективно : Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16 в м. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=78 в мин. АД-120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги, край печени при пальпации острый, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус : функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Активные и пассивные движения конечностей в полном объеме. Нарушений произвольных движений не выявлено. Кожные рефлексы симметричные. Патологические рефлексы не вызываются. Чувствительность не нарушена. Менингеальных симптомов нет. Вегетативных расстройств нет.

Психопатологическое исследование : сознание ясное. Настроение спокойное. Больной правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке, гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы Восприятие собственной личности, своего тела и окружающего мира правильное. Внимание устойчивое, способность к переключению не нарушена. Критика ксвоему состоянию отсутствует. Память не нарушена. . Речь с элементами резонерства, замедлена, эмоционально не окрашена. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия.

Отмечается гипобулия. Суицидальные мысли больной отрицает.

Дифференциальный диагноз

Учитывая сходство клинических проявлений данного заболевания с симптомами «реактивного параноида», необходимо провести дифференциальный диагноз.

Как правило, развитию реактивного параноида предшествует так называемое предболезненное состояние в виде чувства тревоги, беспокойства, ожидания несчастья, после чего возникают бредовые идеи, галлюцинации; больные высказывают бред преследования, отравления, бред особой значимости. Настроение таких больных тревожно-плаксивое. Содержание болезненных высказываний отражает психотравмирующую ситуацию.

В отличие от этого, при шизофрении отсутствует психогения в виду отсутствия психотравмирующей ситуации.

Шизофрению также необходимо дифференцировать от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерно:

развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматических заболеваний;

приступы не содержат психопатологической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо и др.);

при МДП наблюдаются суточные колебания (при депрессивных состояниях): настроение хуже утром, лучше вечером;

для МДП характерна тоска и не типична тревога;

скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критической оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;

для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков - интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническому типу.

Сопоставив вышеназванные особенности маниакально-депрессивного психоза с клинической картиной и данными анамнеза данного больного, отвергается диагноз маниакально-депрессивного психоза и подтверждается диагноз шизофрении.

1.Режим - стационарный.

2. Диета - стол №15.

3. Медикаментозная терапия:

А) С целью купирования психомоторного возбуждения-

Rp.: Dragee Aminazini 0,025 №30

D.S. по 1 драже 3 раза в день после еды.

В) С целью купирования галлюцинаций, бредового состояния

Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% - 1ml

D.t.d. №6 in ampul.

S. по 1 мл в/м 2 раза в день.

С) С целью устранения побочных эффектов галоперидола (экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонизма, дистонических явлений) - антихолинергическое противопаркинсоническое средство

Rp.: Tab. «Cyclodoli» 0,002 №50

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день

D ) Общеукрепляющая терапия для улучшения обменных процессов в тканях-

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d. № 6 in ampul.

S. по 1 мл в/м через день.

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5,% - 1 ml

D.t.d. № 5 in ampul.

S. по 1 мл в/м через день.

E ) С целью стимулирования обменных процессов мозга -

D.t.d. № 60 in caps.

S. по 1 капсуле 3 раза в день.

4. Физиотерапия :

Гипербарическая оксигенация (оказывает регулирующее воздействие на адаптационно-приспособительные и адаптационно-метаболические реакции организма в условиях изменившейся внешней и внутренней среды).

ГБО после редукции аффективных расстройств: 1-2 раза в день по 60 минут при избыточном давлении 0,8-1,5 АтИ, курс лечения 20 сеансов.

С целью подавления резистентности к медикаментозной терапии - электросудорожная терапия.

5. Психотерапия .

6. Трудотерапия.

Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не подлежащим уголовной ответственности.

Военная экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не годным к несению военной службы.

Прогноз заболевания

Для выздоровления - неблагоприятный.

Для жизни - сомнительный.

Для трудоспособности - сомнительный.

Наблюдение психиатра.

Соблюдение режима дня и исключение чрезмерных психических и физических нагрузок, психотравмирующих ситуаций.

Аутотренинг.

Трудотерапия.

Постоянный прием азалептина: 100 мг (1 таблетка) ежедневно перед сном; при необходимости - увеличение дозы до 200 мг/сут.

Используемые источники

Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., Карева М.А. Практикум по психиатрии. - М., 1986.

Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. А.В. Снежевского. - М., 1983.

Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. Г.В. Морозова. - М., 1988.

Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности: Основные положения, исследова-ния и применение.- Санкт-Петербург: Питер, 1997. - 700 с.

Брунер Дж. Психология познания. За пределами непосредственной ин-формации: Перев. с англ. К.И. Бабицкого; Предисловие и общ. ред. Лурия А.Р. - М.: Прогресс, 1977.- 412с.

Леонтьев А.Н. Понятие отражения и его значение для психологии. // Вопросы философии.- 1966.- N12.- С.5-53.

Общая психология. Учебник для пед.институтов / Под ред. А.В. Пет-ровского. - М.: Просвещение, 1986.- 463 с.

Платонов К.К. Система психологии и теория отражения. - М.: Наука, 1982. - 309 с.

Курс лекций, читаемых на кафедре психиатрии и нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики.

Министерство образования Российской Федерации

Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарёва

Кафедра психиатрии и нервных болезней

Зав. кафедрой – заслуженный врач Российской Федерации и республики Мордовия, доктор медицинских наук,

профессор Подсеваткин В.Г.

Куратор: студентка 504 а группы

психиатрии и нервных болезней

Велячкин Дмитрий Максимович

Саранск 2008 год.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. ФИО: ….

2. Возраст: 34 года (26.06.1969 г.р.).

3. Национальность: русский.

4. Профессия и место работы: инвалид II группы.

5. Домашний адрес: ….

6. Близкие родственники:

ü отец – …, 1946 г.р., проживает по тому же адресу;

ü мать –…, 1950 г.р., проживает по тому же адресу.

7. Дата поступления: 14.04.2004 г.

8. Кем направлен: скорая помощь.

9. Диагноз при направлении: Шизофрения, параноидный синдром.

10. Диагноз, установленный куратором:

Жалобы больного

Больной предъявляет жалобы на беспокойный сон.

Анамнез жизни больного

(Anamnesis vitae)

Наследственность: Отец, 58 лет, — пенсионер; мать, 54 лет, преподаватель в школе. Родился вторым ребенком. Старший брат здоров, женат, имеет двоих детей. Сам больной холост, детей не имеет. Среди ближайших родственников психических и нервнобольных, психопатических личностей, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями нет; у матери выкидыши, аборты, мертворождения не отмечает.

Зачатие и внутриутробный период: возраст матери во время зачатия – 19 лет, отца – 23 года. Сведениями о состоянии здоровья обоих родителей на момент зачатия, о протекании беременности у матери не располагает.

Младенческий и дошкольный возраст: Рос и развивался нормально, не отставая от сверстников. В детском коллективе был общительным и подвижным ребенком, стремился к сверстникам. Со стороны матери отмечал строгость, но не деспотичность, детей не били. Заикания, сноговорения и снохождения, страхов, ночного недержания мочи не было.

Период обучения: Окончил 11 классов общеобразовательной средней школы. Был дисциплинирован, прилежен. Успеваемость хорошая. Больше ориентировался в точных науках. Закончил физико – математический факультет МГУ им. Огарева.

Трудовая деятельность, профессия: Работал с 23 лет преподавателем физики в школе. К работе относился ответственно.

Половое развитие и половая жизнь: Половое влечение появилось в 16 лет. Половая жизнь с 20 лет.

Служба в армии: в армии не был.

Социально-бытовые условия: Живет с матерью и отцом в двухкомнатной квартире, материальное положение удовлетворительное.

Перенесённые заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает простудные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Радиационные поражения отрицает. Травмы головного мозга, психические травмы отрицает.

Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.

14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось и после сильного конфликта в семье, родители были вынуждены вызвать психиатрическую бригаду скорой медицинской помощи, которой больной был доставлен в МРПБ.

Исследование соматического статуса

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожный покров и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность в норме. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже­но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Дыхательная система.

При осмотре грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное. Частота дыхания 17 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный по всем легочным полям.

Ширина полей Кренига

Высота стояния верхушек легких

На 3 см. выше ключицы

на уровне остистого

отростка 7 шейного позвонка

Нижний край легких

Подвижность нижнего края легких

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом «кошачьего мурлыкания», сердечный «горб», в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, площадью 1.5 кв. см, резистентный, локализуется в 5 межреберье по на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, симметричен, ЧП=70 уд/мин.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая парастернальная линия, 4 межреберье

5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

по верхнему краю 3 ребра

Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.

5 межреберье, на 1,5 см кнутри отлевой среднеключичной линии.

на уровне хряща 4 ребра.

Ортоперкуссия сердца по Курлову

левый край грудины

на 1 см кнутри от правого края грудины

у правого края грудины

на 5 см кнаружи от левого края грудины

на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

5 межреберье по левой срединно-ключичной линии

Поперечник сосудистого пучка — 5 см.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-70 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Пищеварительная система.

Язык розовый, влажный, не обложенный.

Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой ок­раски. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. При пальпации болезненность не отмечается. При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушива­ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки­шечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный. Рас­ширения подкожных вен живота не отмечается.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Гепатолиенальная система.

Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Размеры печени по Курлову

По срединно-ключичной линии справа

По срединной линии

По левому краю реберной дуги

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Размеры селезенки — 7х5см.

Мочевыделительная система.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области от­рицательный с обеих сторон.

Эндокринная система : щитовидная железа не увеличена.

Кроветворная система : лимфатические узлы не пальпируются. Поколачивание по плоским костям безболезненное.

Неврологическое исследование

Менингеальных симптомов нет.

Обонятельныйнерв( n . Olfactor ius ) : Обоняние в норме. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

Зрительныйнерв( n . Opticus ): Острота зрения нормальная. Поле зрения, определенные ориентировочным методом, в норме.

Глазодвительныйнерв( n . Oculo motorius ), блоковыйнерв( n . Trochlearis ) , отводящийнерв( n . Abducens ) : Зрачки, глазныещели d=s. Движение глазных яблок в полном объёме. Реакция на конвергенцию, аккомодацию содружественная, прямая.

Тройничныйнерв( n . Trigeminus ): Корнеальный и конъюктивальный рефлексы вызываются в полном объёме. Жевательная мускулатура развита хорошо. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна.

Лицевойнерв( n . Facialis ): Лицевая мускулатура симметрична. Слезотечение и слюноотделение не отмечается. Девиации языка не отмечается. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена.

Преддверно-улитковыйнерв( n . Vestibulocochlearis ): Слух в норме. Нистагма нет. В позе Ромберга устойчив.

Языкоглоточныйнерв( n . Glosso pharingeus ) иблуждающийнерв( n . Vagus ) : Затруднения прижевании и глотании не возникает. Рефлексы с задней стенки глотки мягкого неба не нарушены. Афонии и дизартрии не обнаружено. Вкусовые ощущения адекватны.

Добавочныйнерв( n . Accessoriu s ): Движения головы в полном объеме, кивательная мышца контурируется хорошо.

Подъязычныйнерв( n . Hypogloss us ): Произвольные движения языка в полном объеме, девиации не отмечается.

Двигательная сфера:

Активные движения конечностей свободные. Сила, тонус мышц сохранены. Атрофии не обнаружены. Параличей, парезов нет. Фибрилярные и фасцикулярные подергивания мышц не выявляются. Гиперкинезов нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные с обеих сторон; периостальные рефлексы равномерные. Патологические рефлексы не вызываются.

Чувствительность:

Боли не беспокоят. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Болевые точки Валле при пальпации безболезненны. У больного гипо-, гипер-, пара-, анестезии не отмечается. Глубокая чувствительность не нарушена. Чувство локализации, дискриминации не нарушено.

Вегетативная нервная система:

Дермографизм белый нестойкий. Гиперпигментации, диспигментации кожи не отмечается, трофических расстройств нет. Оволосение по мужскому типу; ломкости, выпадения волос не наблюдается. Головные боли не беспокоят. Аппетит хороший, насыщаемость быстрая, отвращения к какому – либо виду пищи не отмечает. Сон тревожный, беспокойный. Сноговорение и снохождение отрицает.

Кора больших полушарий головного мозга

Речь тихая, замедленна, в процессе беседы тихо вздыхает. Пациент может читать, писать, считать. Чувство праксиса сохранено. Признаков джексоновской и кожевниковской эпилепсии нет.

Сфера сознания: сознание сохранено, правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке. Внешне опрятен. Контактен, Противоречивые сведения не дает, при беседе спокоен, неадекватное поведение отрицает.

Сфера восприятия: собственную личность воспринимает адекватно; сенестопатии не отмечены.

Сфера внимания, памяти, интеллекта: Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено, способность к переключению не нарушена. Память нормальная. Количественные: запоминание (объем памяти 8 ЕД, дату своего поступления в стационар называет правильно); хранение и воспроизведение (инициалы родственников, место своего жительства, дату своего рождения) и качественные расстройства памяти не наблюдаются. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует.

Сфера мышления : Голос громкий, эмоционально окрашен. Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства. Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов.

Сфера чувств : общий эмоциональный фон снижен, выражение лица спокойное.

Экспериментально-психологич еское исследование

Предмет исследования

и предлагаемые больному задания

Результат исследования

Внимание:

1) Назвать месяцы года в прямом и обратном порядке

Больной выполняет задание, не испытывая особых затруднений.

2) Произвести вычисления:

Больной выполняет задание, не испытывая затруднений.

Комбинаторика:

Вставить пропущенные буквы в слова:

Память:

1) По памяти повторить 10 предложенных слов: пол, гром, рыба, речь, лес, конь, брат.

Повторил 8 слов: пол, рыба, речь, лес, заря, дом, танк, брат.

2) В каком году распался СССР?

1991 г. (вспоминал долго)

3) Какого числа отмечается День Победы?

Мышление:

I. Анализ:

1. Что в себя включает понятие «овощи»?

Картошка, морковь, капуста, лук.

2. Что в себя включает понятие «любить»?

Быть привязанным к человеку.

II. Синтез:

Назвать одним словом: пианист, баянист, скрипач, гитарист.

Назвать одним словом: мед. сестра, врач, санитар.

Назвать одним словом: каша, хлеб, суп, пюре, компот.

III. Исключение:

Найти неподходящее слово: нож, вилка, сковорода, кастрюля, сапог, дуршлаг, солонка, тарелка.

IV. Сравнение понятий:

Чем отличаются понятия: утро-вечер, озеро-река, осень-весна?

Больной дает ответ на вопрос по существу.

Абстракция:

Объяснить смысл выражений:

Человек, умеющий делать все

«Без труда не выловишь и рыбку из пруда»

Просто так ничего не бывает.

Читает свободно. Смысл прочитанного понимает. При просьбе описать то, что видит на картинке, описывает правильно.

Заключение: Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено. Фиксационная память не нарушена (объем памяти 8 ЕД). Память на текущие и отдаленные события сохранена. Аналитическая, синтетическая, абстракционная функции мышления не нарушены.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на сахар

4. Анализ крови на RW и ВИЧ

5. Анализ кала на яйца глистов

6. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин.

9. Флюорограмма органов грудной клетки

10. Компьютерная томография головного мозга

11. Эхография головного мозга

Клинический диагноз

Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больного при поступлении: на беспокойный сон.

2. Анамнеза развития заболевания: болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.

После выписки поддерживающее лечение не принимал, продолжал работать. В последние годы поступал многократно с анологичной симптоматикой, является инвалидом, бессрочно.

Последняя выписка из стационара – 12 мая 2003 года. После выписки поддерживающее лечение не принимал.

Перед последней госпитализацией появились жалобы на нарушение сна. Утверждает, что над кроватью стоят тазики, в которые мать собирает его сперму. Чувствует от нее какое-то воздействие, плохое отношение. Утверждает, что “слышит на кассете как хотят убить дочь, которая растет путем искусственного оплодотворения”. Считает, что ”необходимо организовать сотрудничество между педагогами и врачами, что бы не было недопонимания, преследования”.

14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось.

3.Неврологического обследования: сон тревожный, беспокойный.

4.Психопатологического исследования: гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует. Речь с элементами резонерства. Гипобулия.Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов.

Дневник наблюдения за больным

04. 03. 08 г.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон нормализовался.

Жалобы больной не предъявляет.

Объективно : Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16 в м. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=78 в мин. АД-120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги, край печени при пальпации острый, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус : функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Активные и пассивные движения конечностей в полном объеме. Нарушений произвольных движений не выявлено. Кожные рефлексы симметричные. Патологические рефлексы не вызываются. Чувствительность не нарушена. Менингеальных симптомов нет. Вегетативных расстройств нет.

Психопатологическое исследование : сознание ясное. Настроение спокойное. Больной правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке, гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы Восприятие собственной личности, своего тела и окружающего мира правильное. Внимание устойчивое, способность к переключению не нарушена. Критика к своему состоянию отсутствует. Память не нарушена. . Речь с элементами резонерства, замедлена, эмоционально не окрашена. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия.

Отмечается гипобулия. Суицидальные мысли больной отрицает.

Дифференциальный диагноз

Учитывая сходство клинических проявлений данного заболевания с симптомами «реактивного параноида», необходимо провести дифференциальный диагноз.

Как правило, развитию реактивного параноида предшествует так называемое предболезненное состояние в виде чувства тревоги, беспокойства, ожидания несчастья, после чего возникают бредовые идеи, галлюцинации; больные высказывают бред преследования, отравления, бред особой значимости. Настроение таких больных тревожно-плаксивое. Содержание болезненных высказываний отражает психотравмирующую ситуацию.

В отличие от этого, при шизофрении отсутствует психогения в виду отсутствия психотравмирующей ситуации.

Шизофрению также необходимо дифференцировать от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерно:

; развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматических заболеваний;

; приступы не содержат психопатологической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо и др.);

; при МДП наблюдаются суточные колебания (при депрессивных состояниях): настроение хуже утром, лучше вечером;

; для МДП характерна тоска и не типична тревога;

; скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критической оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;

; для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков — интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническому типу.

Сопоставив вышеназванные особенности маниакально-депрессивного психоза с клинической картиной и данными анамнеза данного больного, отвергается диагноз маниакально-депрессивного психоза и подтверждается диагноз шизофрении.

1.Режим – стационарный.

2. Диета – стол №15.

3. Медикаментозная терапия:

А) С целью купирования психомоторного возбуждения-

Rp.: Dragee Aminazini 0,025 №30

D.S. по 1 драже 3 раза в день после еды.

В) С целью купирования галлюцинаций, бредового состояния

Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% — 1ml

S. по 1 мл в/м 2 раза в день.

С) С целью устранения побочных эффектов галоперидола (экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонизма, дистонических явлений) – антихолинергическое противопаркинсоническое средство

Rp.: Tab. «Cyclodoli» 0,002 №50

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день

D ) Общеукрепляющая терапия для улучшения обменных процессов в тканях-

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% — 1 ml

D.t.d. № 6 in ampul.

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5,% — 1 ml

D.t.d. № 5 in ampul.

S. по 1 мл в/м через день.

E ) С целью стимулирования обменных процессов мозга –

D.t.d. № 60 in caps.

S. по 1 капсуле 3 раза в день.

4. Физиотерапия :

¨ Гипербарическая оксигенация (оказывает регулирующее воздействие на адаптационно-приспособитель ные и адаптационно-метаболические реакции организма в условиях изменившейся внешней и внутренней среды).

ГБО после редукции аффективных расстройств: 1-2 раза в день по 60 минут при избыточном давлении 0,8-1,5 АтИ, курс лечения 20 сеансов.

¨ С целью подавления резистентности к медикаментозной терапии – электросудорожная терапия.

5. Психотерапия .

6. Трудотерапия.

Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не подлежащим уголовной ответственности.

Военная экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не годным к несению военной службы.

Прогноз заболевания

1. Для выздоровления — неблагоприятный.

2. Для жизни – сомнительный.

3. Для трудоспособности — сомнительный.

Ø Наблюдение психиатра.

Ø Соблюдение режима дня и исключение чрезмерных психических и физических нагрузок, психотравмирующих ситуаций.

Ø Постоянный прием азалептина: 100 мг (1 таблетка) ежедневно перед сном; при необходимости — увеличение дозы до 200 мг/сут.

Используемые источники

1. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., Карева М.А. Практикум по психиатрии. — М., 1986.

2. Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. А.В. Снежевского. — М., 1983.

3. Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. Г.В. Морозова. — М., 1988.

4. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности: Основные положения, исследова­ния и применение.- Санкт-Петербург: Питер, 1997. — 700 с.

5. Брунер Дж. Психология познания. За пределами непосредственной ин­формации: Перев. с англ. К.И. Бабицкого; Предисловие и общ. ред. Лурия А.Р. — М.: Прогресс, 1977.- 412с.

6. Леонтьев А.Н. Понятие отражения и его значение для психологии. // Вопросы философии.- 1966.- N12.- С.5-53.

7. Общая психология. Учебник для пед.институтов / Под ред. А.В. Пет­ровского. — М.: Просвещение, 1986.- 463 с.

8. Платонов К.К. Система психологии и теория отражения. — М.: Наука, 1982. — 309 с.

9. Курс лекций, читаемых на кафедре психиатрии и нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики.

Шизофрения, параноидная форма

Нарушение сна, потеря контроля над собой. Давящие боли в височных и теменной областях. Ориентация во времени, пространстве и личности. Нарушения в сфере восприятия. Приступообразное течение параноидной формы шизофрении с легкой прогредиентностью.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

АО «Медицинский Университет Астана»

Кафедра психиатрии и наркологии

Куратор: Галиуллина К. 557 группа ОМ.

Преподаватель: Шамарданова О. М.

I. Паспортная часть

ФИО больного: ФИО

Год рождения: 9.10.1990 год.

Семейное положение: не женат.

Образование: 9 классов средней школы.

Место рождения: Казахстан, Каргалы.

шизофрения сон потеря восприятие

На момент госпитализации предъявлял жалобы на нарушение сна, потерю контроля над собой. При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания. При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоили голоса, которые звучат «внутри головы». Жалоб на момент курации не предъявлял. Со слов пациента, смутно помнит то, что происходило до госпитализации. Госпитализирован органами милиции. Также предъявляет жалобы на давящие боли в височных и теменной областях.

III. Анамнез жизни

Больной родился в 1990 году в Каргалы. Кроме него в семье есть еще братья. После рождения ребенок оставлен в детском доме, так как родителей лишили родительских прав. Сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. Из заболеваний в детском возрасте отмечает простудные заболевания. Закончил 9 классов общеобразовательной школы с удовлетворительными результатами. В школьные годы по характеру был общительным, болтливым, легко сближался с людьми. С 17 лет начал работать на стройке. С 12 лет стал курить, употреблять алкоголь. В 16 лет начал нюхать клей. Службу в армии не проходил. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Сведений о наследственности нет. Не женат, детей не имеет.

IV. Анамнез диагностированного в настоящее время заболевания

Был впервые госпитализирован в 2008 году. Со слов пациента: «контролировал себя, но кто-то пытался управлять мыслями», «Джинн помогал излечиться». Слышал голоса, отказывался от пищи и подолгу не мог уснуть. Владеет порядковым счетом, умеет читать и писать.

Сам больной свое заболевание отрицает. Осознает, что становится злобным, агрессивным, чем и объясняет своё нахождение в психиатрической больнице. Впервые был госпитализирован в городе Караганда в 2008 году с психопатоподобным поведением. В дальнейшем было еще несколько госпитализаций, сроком от 1 до 3 месяцев. Получал ноотропные препараты, витамины, производные фенотиазина. Эффект от лечения положительный. Отмечается сезонность летне-осенняя. После выписки продолжал работать на стройке. Пациент утверждает, что настоящая госпитализация связана с тем, что он под действием наркотических веществ ворвался в белый дом. На замечания не реагировал, вел себя агрессивно, неадекватно, нецензурно выражался.

V. Данные объективного исследования

Общее состояние: удовлетворительное

Температура тела: 36,50 С

Частота дыхательных движений: 20 в мин

Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены.

Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен.

Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.

Щитовидная железа: не пальпируется

Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. АД -120/80 мм рт.ст.

Органы пищеварения; ротовая полость: слизистая розовая, влажная; зубы, язык: язык розовый; миндалины: не выходят за края небных дужек; живот: правильной формы, в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Мочеполовая система: без особенностей.

VI. Неврологическое состояние

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокории нет. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Объем движений глазных яблок полный. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Больной дифференцирует основные цвета. Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная чувствительность). Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга больной устойчив. Координаторные пробы (пальценосовую и пяточно-коленную) выполняет без промахов.

VII. Психическое состояние

— Сознание ясное. Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в календарном времени). Симптомов выключенного или помраченного сознания также не отмечено: больной понимает обращенные к нему вопросы, реагирует на них адекватно;

— Общее описание больного: внешне больной опрятен. Во время опроса ведет себя достаточно спокойно. Речь эмоциональна, но не ускорена, без заикания, без запинок, тихая, сопровождается выраженной жестикуляцией, во время разговора оглядывается по сторонам. Отвечает только на вопросы врача. Не употребляет непонятных слов.

— Расстройств в сфере ощущений — повышения ощущений (гиперестезии), снижения (гипестезии), парестезий, сенестопатий, боли и других — также не выявлено;

— Нарушений в сфере восприятия — В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Гипер — и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявлял.

— Мышление: мышления по темпу, последовательности, правильности построения предложения не нарушено. Отсутствует способность к абстрактному мышлению и обобщению. Сверхценные, навязчивые или бредовые идеи в мышлении отсутствуют. Затруднялся объяснять смысл пословиц и поговорок. Смысл — буквальный. Результаты психологических тестов для оценки мышления: 1. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется. 2.Понимание смысла пословиц и метафор. Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно. Выражение «рубаха-парень» больной поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке». На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», пациент ответил: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого», выражение «светлая голова» пациент поясняет так: «человек со светлыми волосами».

— Внимание неустойчиво, во время разговора озирается по сторонам, отвлекается, реагирует на действия других больных, быстро истощается, объём сужен, наблюдается уменьшение глубины внимания, имеется нарушение направленности внимания.

— Память: больной без труда повторяет за куратором все цифры, но через 2 минуты повторяет их с трудом. Запоминание 10 слов. Были предъявлены следующие слова: Стол, Река. Количество воспроизведенных слов: Дом, Собака, Лицо, Дерево, Часы, Сыр, Сад, Мука. После первого предъявления пациент воспроизвел 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).

— Знания и интеллект: Интеллект не высокий, соответствует полученному образованию. При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

— Эмоционально-волевая сфера: наблюдаются признаки эмоциональной дефицитарности, что проявляется в эмоциональной холодности, раздражительности, агрессивности по отношению к людям в состоянии алкогольного опьянения. У больного присутствуют чувство ответственности, долга. Не безразличен к собственной личности, следит за внешним видом (моется, переодевается, причесывается).

— Влечения: нарушений пищевого, полового и оборонительного инстинктов нет.

— Воля: патологии воли нет.

— Поведение: адекватное, мотивированное, целенаправленное.

— Степень осознания больным факта своей болезни: полное отрицание своей болезни; больной говорит, что госпитализация связана в связи со злобным, агрессивным, неуравновешенным поведением, после употребления спиртных напитков.

5. БХ крови (альбумин, мочевина, креатинин, общий билирубин, амилаза, холестерин, АЛТ, АСТ)

Результаты лабораторных исследований:

Гемоглобин — 140 г/л

Эритроциты 4,5х10 12 /л

Лейкоциты 6,7х10 9 /л

Эозинофилы 1% Палочкоядерные 6% Сегментоядерные 50% Лимфоциты 41% Моноциты 2%

Холестерин — 6,0 ммоль/л

Альбумин — 43 г/л

Мочевина — 4,3 ммоль/л

Креатинин — 62 ммоль/л

Общий билирубин — 6,7 ммоль/л

Амилаза общая — 44

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения

Кал на яйца гельминтов отрицательный

УЗИ органов брюшной полости

Печень — 92 мм по среднеключичной линии, контур ровный, эхо структура однородная, эхоплотность обычная.

Желчный пузырь — не увеличен; форма обычная; стенки не изменены. Портальная вена не изменена 8 мм; холедох не изменен; нижняя полая вена не изменена; селезеночная вена не изменена.

Поджелудочная железа — головка и хвост не увеличены, структура однородная; тело не увеличено. Контур ровный, четкий, структура однородная.

Селезенка — размеры 77х23 мм; структура однородная; контуры ровные; эхоплотность не изменена.

Расположение обычное обычное

Контуры ровные ровные

Размеры 74х29 мм 73х28 мм

Паренхима 9 мм 9 мм

Конкременты не определяются не определяются

Квалификация психического статуса:

Учитывая, что у больного имеются слуховые вербальные псевдогаллюцинации (больной жалуется, что у него в голове «звучат голоса» антагонистического характера), данное состояние следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром. У больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений, нарушение абстрагирования). Нарушения памяти представлены у больного гипомнезией (плохо помнит отдельные события разных периодов своей жизни, психологические пробы выполнены на низком уровне). Отмечены также расстройства внимания. Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта (запас общежитейских знаний у больного низкий).

Галлюцинаторно-параноидный синдром. Встречается наиболее часто и характеризуется несистематизированным политематическим бредом, сочетающимся с обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже — обонятельных или тактильных галлюцинаций) и, часто, с теми или иными явлениями психического автоматизма. В содержании бреда представлены идеи отношения, преследования, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. Тематика бреда, содержание галлюцинаций и характер психических автоматизмов тесно связаны между собой. Этот синдром наблюдается как в рамках острых психотических приступов (острый параноид) так и при хронических психических заболеваниях.

Психопатоподобный синдром. Этот синдром проявляется в чрезмерной возбудимости, импульсивности, злобности и агрессивности при употреблении спиртных напитков или наркотиков.

Астенический синдром (астения) — состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со снижением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллектуальной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непроизвольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затрудняется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова.

Психоорганический синдром — симптомокомплекс сопровождающийся снижением памяти, интеллекта и аффективной лабильностью. Психоорганический синдром сопровождается нарушением восприятия окружающего — снижением или даже невозможностью охватить какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь частности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного — автоматической реакции на появившийся раздражитель. Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать разнообразные неврологические симптомы.

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере, нарушений в сфере мышления можно поставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение с легкой прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром.?

Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное употребление алкоголя и наркотических веществ. Органический травматический галлюцинаторно — бредовый психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания, чего у данного больного также не отмечено. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больного следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом с бредом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологией у больного являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации и бредовые идеи воздействия, причем бред тесно связан с галлюцинаторными проявлениями. Кроме того, у больного имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза с бредом. Но у данного больного имеются нарушения мышления не только в виде бреда, но и в виде замедления, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная неадекватность), Необходимо также отдифференцировать заболевание больного от реактивных психозов. При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больного. Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данного больного. Следовательно, клиника психического расстройства у больного имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.

Жизненный — благоприятный. Социально-трудовой прогноз: оценивается как благоприятный, так как сохранена возможность реабилитации после выписки из стационара, возможна и простая профессиональная деятельность.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ :

1. Ф. И. О.
2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)
З. Национальность: чувашка
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: оператор
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: оператор лентеровочных машин
8. Местожительство:
10. Дата поступления: 24.05. 2005 года.
11. Предварительный диагноз : Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.

II. ЖАЛОБЫ :
На тревогу, тяжесть на сердце. На непродолжительный сон — 2-4 часа (просыпалась ночью). Насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на неё пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют её Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей. Считает, что заколдована. Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя: ”Мы тебя убьем”, — сохраняются два года. Эти голоса приказывают: ”Умри”. Голос умершего мужа записывают на магнитофон враги и передают ей:”Иди сюда в Царство Мертвых и …В небесах хорошо!”

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ :

1. Младенчество, детство, юность.

Уроженка города Чебоксары Родилась в семье рабочих, третьим ребенком в семье.При рождении матери- 21год, отцу — 26 лет. В раннем детстве развивалась согласно возрасту, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась в школе на “хорошо”. После 9 классов окончила ПТУ по специальности оператор лентировочных машин, после окончания работала на ХБК по специальности.

2. Семейный анамнез.

Условие жизни больная характеризует как удовлетворительные. Живет в 3-х комнатной квартире 9-ти этажного дома с дочерью и сыном. Отопление централизованное. Бюджет достаточный, питание полноценное и регулярное, 3-4 раза в сутки. Чай и кофе употребляет в небольшом количестве. Отдых продолжительный и достаточный. Одежда и обувь соответственно сезону. Взаимоотношения с проживающими с больной родственниками хорошие. Наследственность отягощена- дядя со стороны матери болен шизофренией. Физическое и психическое здоровья близких родственников (брата, матери, старших сестер) удовлетворительное. Алкоголизм, сифилис, туберкулёз, психические расстройства и др. тяжёлые и социально-значимые заболевания отсутствуют. Мать на пенсии, перенесла 2 инфаркта, отец погиб в автокатастрофе, муж умер в2003 г.3. Генеративные функции матери. Данные о количестве беременностей, их течении, наличии выкидышей, мёртворождениях, досрочных родах, абортах и их осложнениях отсутствуют.

4.Личный анамнез.

Родилась 3 ребенком, здоровье родителей на момент зачатия и рождения удовлетворительные. Данные о течении беременности матери, о течении родов отсутствуют. Наличие родовых травм отрицается больной. Родилась в срок. Масса при рождении 3,100 грамм; длина тела 50 см. Со слов больной физическое, моторное и психическое развитие до 2003 года в норме. (более подробная информация отсутствует). Перенесённые заболевания в детском возрасте: ОРЗ, ОРВИ, корь.

Развитие больной в дошкольном возрасте: Развитие навыков самообслуживания, речи — соответственно возрасту (средним показателям этого возраста). Характер ребёнка- неустойчивый. Взаимоотношения со сверстниками дружеские. С родителями-послушна; любознательна. Сон и аппетит в норме. Патологические привычки, влечения и страхи отсутствовали.
Развитие больной в школьном и старшем школьном возрасте: В школу пошла с 7 лет (школа— средняя общеобразовательная). Способности средние: успеваемость на «хорошо» и «отлично».

Период полового созревания без патологических отклонений от нормы. Менструации с 15 лет, продолжительностью 3-4 дня, через 30-31 день, установились через 6 месяцев, регулярные, умеренные, безболезненные. С августа 2003 года менструации отсутствуют или нарушены. Сексуальные интересы слабо выражены.

Дальнейшая жизнь больной: По окончании 9 классов средней общеобразовательной школы поступила в ПТУ г. Чебоксары, закончила его. Работала на ХБК оператором лентировочных машин. В 1982 году вышла замуж. В октябре 2003 г. впервые госпитализирована в РПД г. Чебоксары — во время «эмоционального перенапряжения, срыва» — со слов больной,из-за смерти мужа в августе 2003 г. Лечилась 1.5 мес. После выписки работала там же по специальности. В 2005 г. с 2 по 22 апреля находилась на стац. лечении в РПД г. Чебоксары. После лечилась амбулаторно до 24 мая 2005 г. , когда и поступила на нынешнее стац. лечение.

5. Аллергологический анамнез.

Наличие аллергических заболеваний у себя и у прямых родственников (матери, отца) не отмечает. Наличие аллергических реакций у себя и у прямых родственников: а) развитие после укусов насекомых (пчелы, осы, москиты, комары) выраженных местных и тяжелых общих проявлений отсутствует. б) наличие аллергических реакций на пищевые,химические лекарственные вещества (кожных — крапивница, контактный дерматит; бронхо-легочный отек гортани, приступы удушья, застойная ринорея; общих — анафилактический шок) не отмечает. Ранние предвестники аллергических реакций (непереносимость материнского или коровьего молока, эксудативно-катаральный диатез, частые ОРВИ со склонностью к отеку, ларинго-трахеальному стенозу; крапивницы, кожного зуда, отека Квинке на пищевые продукты, вакцины) не отмечает. Наличие гиперчувствительности к пищевым продуктам и факторам внешней среды отрицает.

6. Гемотрансфузионный анамнез:

Переливания крови, ее заменителей и плазмы отрицает.

IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первые изменения в психическом состоянии отмечены родственниками больной в августе 2003 г,из-за смерти мужа.Изменения затрагивали эмоциональную сферу-перепады настроения; депрессия.

—активность и работоспособность повысились;
—волевую сферу-— регулярно испытывала необоснованные страхи и тревогу;
—восприятие – в виде слуховых псевдогаллюцинаций (детские, мужские и женские голоса внутри головы);
—самочувствие- головокружение. непродолжительный сон.

Родные сначала этому значение не придали и вызвали бригаду скорой медицинской помощи уже при явных изменениях психической сферы в октябре 2003 г.

Указанная симптоматика появлялась последовательно и имела прогредиентное течение.
В связи с этим ранее находилась на стационарном лечении в психиатрической клинике г. Чебоксары в октябре 2003 году с диагнозом «шизофрения». Из принимаемых препаратов больная упоминает галоперидол, амдипал, диклофенак, глицин, валидол. Выписалась с улучшением. Последующая госпитализация в апреле 2005 г.

Ухудшение состояния накануне настоящей госпитализации с мая 2005 г. в виде слуховых псевдогаллюцинаций, необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия). Госпитализирована в РПБ г. Чебоксары с 24 мая 2005 года.

V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

1. Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Тип телосложения нормостенический. Рост 166 см, вес 71 кг.

Кожа и подкожная клетчатка. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи не нарушены. Целостность кожных покровов не нарушена, очагов гипер-, депигментации, новообразований не обнаруживается. Венозная сеть развита удовлетворительно. Тип оволосения женский. Рост волос не изменен. Ногтевые пластинки физиологической окраски и формы. Подкожный жировой слой развит умеренно: толщина кожной складки на уровне: подмышечных впадин спереди 1,5см, нижнего края большой грудной мышцы 2 см, реберных дуг 2 см, пупка 2,5 см, наружной поверхности плеча 2 см, углов лопатки сзади 2, 5 см; распределен равномерно. Отеков нет. Индекс массы тела = 25.

Лимфатические узлы. При осмотре лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная жировая клетчатка не изменены.
Мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Локальной атрофии и гипертрофии мышц и мышечных волокон не отмечаются. Соответствующие группы мышц симметричны. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц не изменен. Мышечная сила удовлетворительная, D = S.
Костная система без патологических изменений. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей – деформаций, болезненности и нарушения целостности не обнаружено. Рахитические изменения не выявлены.

Суставная система: Конфигурация физиологическая, соответственно типу сустава. Кожные покровы над ними физиологической окраски. При пальпации суставов припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений сохранен.Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют. 2. Дыхательная система:

Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Ощущения сухости в носу нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенической формы (межреберный угол = 90°), без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ребра имеют умеренно косое направление, западений межреберных промежутков не наблюдается. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — преимущественно грудной, ритм правильный. ЧДД = 17 в минуту.

Пальпация грудной клетки: болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание несколько ослаблено в верхних отделах грудной клетки.

Перкуссия легких:

А) Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии выявляется легочный с коробочным оттенком звук в верхних отделах, ясный легочной в средних и нижних отделах одинаковой силы и продолжительности.

Б) Топографическая перкуссия:
Нижние границы легких:
Топографические линии Справа Слева
1. Окологрудинная V межреберье —-
2. Среднеключичная VI ребро —-
3. Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
4. Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
5. Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
6. Лопаточная X ребро X ребро
7. Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

Спереди Справа — На 4, 5 см выше уровня ключицы
Спереди Слева — На 4, 5 см выше уровня ключицы
Сзади Справа — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка
Сзади Слева — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка

Аускультация легких.

Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушивается. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

3. Сердечно – сосудистая система :
Осмотр и пальпация области сердца. Область сердца без патологических изменений. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединноключичной линии, ограниченный, не усиленный, низкий, не резистентный. Пульсация в эпигастральной области не определяется. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см латеральнее правого края грудины; левая –на 0, 5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – на уровне III-го ребра. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультация сердца. Деятельность сердца ритмичная, тоны не значительно приглушены. Шумов нет. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС=79 уд. в мин, АД=130/90 мм рт. ст..

Исследование сосудов. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий не наблюдается. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, средней величины и формы, синхронный на обеих руках.

При осмотре, пальпации и аускультации сосудов патологических изменений не отмечается.

4. Система пищеварения :

Аппетит не изменен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневно, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта:

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба слабо розовой окраски, не кровоточит, не обложена налетом. Зубы отсутствуют, за исключением 2-х верхних резцов. Язык обложен, влажный.
Осмотр живота:

Живот физиологической конфигурации, симметричный, мягкий, безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов, грыжевых выпячиваний, расширения венозной сети, пигментации и других изменений кожных покровов не отмечается. Брюшная стенка умеренно участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки расхождений мышц и грыжевых выпячиваний не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
При пальпации край печени пальпируется в точке перкуторной проекции: совпадает с правой реберной дугой, по среднеключичной линии. Край ровный, острый, мягкий. Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 11 см, по срединной лини -9см, по левой реберной дуге –8см. Печень не увеличена.

При осмотре области селезенки деформаций и выпячиваний не выявляется. При перкуссии по X-му ребру слева поперечник составляет 6 см, длинник — 9 см.

5. Мочевыделительная система :

Мочеиспускание не нарушено, произвольное, свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.
При осмотре поясничной области выпячиваний, деформаций, припухлостей не выявляется.. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

6. Эндокринная система :

Щитовидная железа. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируется перешеек щитовидной железы (увеличение щитовидной железы II степени
IV Неврологический статус:

Черепные нервы:

I пара – обонятельный нерв – нормосмия: D = S;

II пара – зрительный нерв –: ОD = ОS=1,0;

Цветоощущение сохранено: D = S. Различает цвета верно.

III пара – глазодвигательный нерв.
Ширина глазных щелей — D = S.
Зрачки округлой формы, края ровные.

Движения глазных яблок вверх, вниз, внутрь в полном объеме; D = S.
Конвергенция сохранена.
Фоторецепция: прямая, содружественная, на конвергенцию с
аккомодацией, на изолированную аккомодацию – сохранены; D = S.

IV пара – блоковый нерв.
Движения глазных яблок кнаружи и книзу в полном объеме; D = S.

V пара — тройничный нерв.
Жевательные мышцы развиты удовлетворительно, нормотонус, сила жевательных мышц достаточная; D = S.
Нижняя челюсть расположена по средней линии; активные движения нижней челюсти вперед, в стороны, вниз – в достаточном объеме.

Надбровный рефлекс, корнеальный рефлекс, конъюктивальный рефлекс – норморефлексия; D = S.
Температурная чувствительность – нормостезия, D = S –Исследование глубокой чувствительности – двумерно-пространственное чувство сохранено (нормостезия): правильно различает буквы и цифры; D=S.
Пальпация точек выхода ветвей V пары –безболезненна; D = S.

VI пара – отводящий нерв.
Движения глазных яблок кнаружи в полном объеме; D = S; нистагма нет.

VII пара – лицевой нерв.
Лобные складки, расположение бровей, крылья носа, углы рта – симметричны. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, надувании щек – симметричное сокращение мимических мышц. При показывании зубов – углы рта на одном уровне. Глазные щели D= S.

VIII пара – слуховой нерв.
Шепотную речь различает с расстояния 6 м; D = S.

X пара – блуждающий нерв.
АД = 130/90 мм рт. ст.; D = S на руках.
PS = 79 уд. в минуту.
ЧДД = 17 дых. экскурсий в минуту.

XI пара – добавочный нерв.
M. sternocleidomastoideus и m. Trapezius развиты удовлетворительно, нормотонус, мышечная сила достаточная; D = S; движения головы в стороны, пожимания плечами – в полном объеме.

XII пара – подъязычный нерв.
Язык расположен по средней линии, активные движения языка вперед, в стороны, вверх и артикуляция при спонтанной речи – в полном объеме.

XIII пара – промежуточный нерв.
Нормостезия вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка: правильно различает сладкое, соленое, горькое D = S.

Двигательная сфера:

Активные и пассивные движения в суставах конечностей в полном объёме. Походка с открытыми, закрытыми глазами по прямой линии, фланговая походка с открытыми глазами и походка канатоходца с открытыми глазами уверенная без отклонений. Фланговая походка с закрытыми глазами и походка канатоходца с закрытыми глазами уверенная, без отклонений. Крупноразмашистый тремор левой верхней конечности.
Развитие мышечной системы удовлетворительное.
Менингиальные симптомы отрицательны.

Исследование функций мозжечка:
Тест вертикальной позы –устойчива.
Проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами – выполняет удовлетворительно. Сенсибилизированная проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами –устойчива.
Пальце — носовая проба: выполняет удовлетворительно.
Пяточно – коленная проба: уверенно проводит ногой по голени к большому пальцу; D = S.
Речь – не нарушена.
Почерк: крупный с наклоном вправо.

Чувствительная сфера:

1. Болевая чувствительность – нормостезия: различает верно уколы острием иголки и тупым концом; D = S, по всей поверхности тела на симметричных участках.
2. Температурная чувствительность –нормостезия: S = D, по всей поверхности тела на симметричных участках.
3. Тактильная чувствительность – нормостезия: ощущает легкие прикосновения ватой; D = S, по всей поверхности тела.
4. Мышечно – суставное чувство – нормостезия: верно различает положение и направление движений концевых фаланг пальцев с закрытыми глазами; D = S.
5. Чувство давления – нормостезия: верно различает давление от прикосновения пальца на симметричные участки подкожных тканей, а также сдавление тканей различной силы; D = S.
6. Кинестетическая чувствительность – нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами направление смещения кожной складки; D = S.
7. Чувство локализации – нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами место раздражения, наносимого иголкой, с точностью до 1 см; D = S.
8. Дискриминационная чувствительность – нормостезия: минимальное расстояние, когда еще сохраняется способность различать 2 раздражения – на ладони – 10 мм, D = S; на тыльной стороне кисти – 30 мм, D = S; на предплечье – 40 мм, D = S; на бедре – 70 мм, D = S.
9. Двумерно – пространственное чувство – нормостезия: верно различает рисуемые на коже цифры и буквы, D = S.
Исследование высших корковых функций:
Исследование гнозиса:
1. Стереогноз: путем ощупывания с закрытыми глазами узнаёт предъявленные предметы.
2. Зрительный гнозис:
Зрительное восприятие не нарушено – называет увиденные предметы.
Ориентировка в пространстве сохранена – определяет разницу в правильном и зеркальном написании верно.
3. Слуховой гнозис:
Восприятие и воспроизведение ритмических структур не нарушено — неверно воспроизводит по слуховому образу ритмический рисунок – пальцами кисти повторно ударяет по столу по три раза с интервалом, отличным от заданного.Восприятие знакомых звуков (тиканье часов, журчание воды) сохранено.
Исследование праксиса:
1. Кинестетическая основа движения сохранена; D = S.
2. Зрительно – пространственная организация движения сохранена: верно по словесной инструкции касается левой рукой носа, а правой – правого уха.
3. Динамическая организация движения сохранена: верно выполняет повторные движения по образу.
4. Предметные движения сохранены: без предмета показывает как размешивает ложечкой сахар в стакане.
5. Оральный праксис сохранен: губы вытягивает трубочкой, надувает щеки, воспроизводит свист и т. д.
Исследование речевых функций:
1. Экспрессивная речь – сохранена: артикуляция отдельных звуков или группами не нарушена; повторяет простые слова – стол, кот, дом, трансплантация, генералиссимус; повторяет фразы – ветер воет, солнце светит; повествовательная речь – сохранена: перечисляет дни недели в прямом и обратном порядке.
2. Импрессивная речь – несколько нарушена: показывает называемые части тела (ухо, колено, рука, палец, глаз); понимает простые фразы; верно понимает и выполняет фразы – приказы: “указательным пальцем правой руки покажите левое ухо”; понимает разницу в определениях;“весна после лета и лето после весны”; в толковании сравнительной конструкции “Лариса старше Лены – кто моложе?” и инверсивной конструкции ”Петю ударил Вася – кто драчун?” отклоняется на воспоминания своей жизни и использует странные словосочетения, которые склоняют её к полной бессвязности мыслей; переносный смысл фраз «скрепя сердце» , «золотые руки» объясняет нестандартно-применяя бредовые высказывания.

VII Психический статус

1) Сознание –Формально ясное; Аллопсихическая ориентировка сохранна (называет дату; понимает, что находится в психиатрической больнице, в палате) . Аутопсихическая ориентировка сохранена – свою личность осознаёт, называет свою фамилию, имя, отчество и другие данные по которым можно определить личность больной. Контактна, в том числе с персоналом и окружающими больными. Активно к беседе не стремится, на вопросы охотно отвечает, но контакт малопродуктивный (ответы не по существу) . Свое состояние оценивает как хорошее. Критическое отношение к своей болезни отсутствует. Больной себя не признаёт. Стремление скрыть или подчеркнуть свои симптомы не выражено.

2) Психомоторная сфера. Внешний вид –не аккуратный. При беседе активно жестикулирует. Мимика выразительна и адекватна переживаниям. Каких-либо особенных поз, особенностей походки, особых видов движений замечено не было. Выраженных расстройств в психомоторной сфере: общее психомоторное возбуждение, отдельные гиперкинезы, тики, навязчивые движения – не выявлены. Общая замедленность, скованность, явления ступора отсутствуют.
Речь: Темп речи ускоренный, ритм обычный. Голос средней силы, выразительный. Произношение ясное, Словарный запас достаточно богат.

3) Эмоционально-волевая сфера. Общий фон настроения неустойчивый. . На момент беседы – веселое. Смена настроений носит спонтанный характер, без четкой периодичности и частоты с преобладанием приподнятого, восторженного фона настроения. Патологическое усиление эмоциональной возбудимости. Способность к переключению эмоций сохранена. Эмоции адекватны. Аффективные изменения— астенические (периодически испытывает страхи и тревогу) .

4) Поведение. Физиологические инстинкты сохранены. В данное время патологических влечений нет. Побуждения бедны. Установки в отношении себя и внешнего мира неясны. В коллективе общительна.
Отношение к близким: со слов больной, родителей нежно любит, брата уважает.
Спонтанная двигательная активность сохранена. Наклонности к застываниям, симптомы негативизма не выявлены. Нормотонус мускулатуры тела.

5) Интеллектуальная сфера. Интеллектуальный уровень -средний.

Обманы восприятия :
***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).
*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия) Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует.

*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми).

Отношение больной к слуховым псевдогаллюцинациям — « … надоели,… мучают, … устала, …я их не слушаю, не делаю то, что они мне говорят!»

Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Способность к переключаемости внимания сохранена.

Счет по Крепелину:
100 – 7 =93,…86,…79, . . . 72, . . . 65, . . . 58, . . . 51, . . . 44, . . . 37 и т. д. – считает правильно.

Память . Способность к запоминанию сохранена, ретенция долговременна. Репродукция сохранена. Память на прошлые события сохранна. Кратковременная память также сохранена. В воспоминаниях прошлого присутствуют псевдореминесценции и конфабуляции. Явления амнестической афазии отсутствуют. Тест на запоминание 10 слов: запомнила 10 слов со 2-ого раза, примерно в заданной последовательности при дальнейшем воспроизведении информация теряется.

Запоминание 2 фраз: запомнила обе фразы с 3-го раза и примерно правильно их воспроизвела.
Тест Шульте-Платонова: -напряжение внимания ослабевает.
Тест на ассоциативное мышление – тест пиктограмма: воспроизвела по зарисованному –80% слов.

6) Мышление .

Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям отсутствует. Ассоциативная связь в мышлении зачастую присутствует. Суждения не целенаправленны.

Тесты:
1) Исключение предметов и слов. Из предъявленного ряда геометрических фигур (3 квадрата и один треугольник)-при просьбе исключить лишний предмет добавила ещё один треугольник с краю ряда, объяснив это большей гармоничностью.
2) Пословицы объясняет правильно.
3) Сексуальные расстройства и патологические сексуальные влечения в настоящее время отрицает.
4) Склад личности – шизоидный.

VIII. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больной на насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на нее пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей.Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя:”Мы тебя убьем”,-сохраняются два года.

На основании анамнеза жизни больной: Характер, настроение и поведение в детстве и в последующем – неустойчивые. смерти мужа в августе 2003 г.

На основании анамнеза заболевания. Первые изменения в психическом состоянии в 1995 году проявлялись бредовой симптоматикой. Изменения затрагивали эмоциональную, волевую сферы, восприятие, работоспособность, самочувствие, регулярно испытывала необоснованные страхи и тревогу. Находилась на лечении в психиатрической клинике г. Чебоксары с диагнозом «шизофрения» в 2003, 2005 годах.

На основании психического статуса. Темп речи укоренный, контакт малопродуктивный (ответы не по существу). Критическое отношение к болезни отсутствует. Общий фон настроения неустойчивый, смена настроения носит спонтанный характер, без четкой периодичности с преобладанием приподнятого, восторженного фона. Аффективные изменения астенические. Побуждения бедны. Обманы восприятия: ***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).

*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия) Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует.
*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми).
***явления психического автоматизма – ассоциативные, сенестопатические (артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей)

Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям отсутствует. Суждения не целенаправленны. Склад личности – шизоидный

НА основании всего вышеперечисленного выставляется предварительный диагноз:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
2. Кровь на RW
3. ОАМ
4. Биохимический анализ крови
5. Коагулограмма крови
6. Кал на яйца глистов
7. Рентгенограмма черепа (обзорный снимок)
8. ЭКГ
9. Исследование спинномозговой жидкости
10. Реоэнцефалография
11. Электроэнцефалография
12. Эхоэнцефалография
Все исследования в норме, могут быть отклонения только при Электроэнцефалографии.

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболеваний важную, часто решающую роль играет выявление характерных для шизофрении негативных изменений личности. Возникновение и нарастание эмоционального обеднения, гипобулии, интравертированности, дезинтеграции психики, трудностей общения, своеобразных расстройств мышления - кардинальный диагностический признак шизофрении. Шизоидизация личности часто предшествует манифестации шизофрении, что является существенным критерием ее отграничения от других психозов.

Вместе с тем, у части больных на ранних этапах шизофрении, включая манифестный, негативные изменения личности отсутствуют или «перекрываются» продуктивной симптоматикой. В этих случаях ведущее диагностическое значение приобретают клинико-динамические особенности продуктивных психических расстройств, часть из которых типична для шизофрении и редко встречается или почти не встречается при других психических заболеваниях.
При дифференциальной диагностике шизофрении принимают во внимание такие присущие клиническим проявлениям этой болезни свойства, как необычность, вычурность, парадоксальность, атипичность (для шизофрении «типично все атипичное»).

Параноидную шизофрению необходимо, прежде всего, отграничивать от алкогольного бреда ревности, преследования и инволюционных параноидов.

Первые приступы аффективно-параноидной и галлюцинаторно-параноидной структуры в рамках рекуррентной и шубообразной шизофрении дифференцируют с психозами экзогенно-органической, соматической этиологии, реактивными параноидами.

Особенно сложным бывает разграничение циркулярной шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (МДП). Учитываются ограниченность возможных проявлений депрессий и ма¬ний в рамках МДП и отсутствие при нем личностных изменений в межприступных промежутках. При циркулярной шизофрении депрессии и мании, в той или иной мере, атипичны, часто удается обнаружить в их структуре дополнительные симптомы, исключающие диагноз МДП (отдельные психические автоматизмы, рудиментарные идеи преследования, воздействия, отрывочные галлюцинаторные феномены). Со временем выявляются неглубокие, но характерные для шизофрении изменения личности.

Трудной и длительной бывает дифференциальная диагностика вялотекущей неврозоподобной шизофрении с неврозами и психопатоподобной шизофрении - с психопатиями. Симптоматика неврозоподобной шизофрении, в отличие от невротических проявлений, не обнаруживает устойчивых временных и содержательных связей с психотравмирующей ситуацией. Ей свойственны больший полиморфизм, сочетание малосовместимых расстройств, наличие субпсихотических эпизодов. Изменения личности, возникающие при хронических неврозах (в рамках невротического развития), отличаются от шизофренического дефекта. Формируются психопатические черты, которые обычно соответствуют преморбидным психологическим особенностям и клинической форме невроза. Так, у больных неврозом навязчивых состояний появляются психастенические свойства личности, у больных истерическим неврозом - истерические патохарактерологические особенности.

Поведенческие нарушения у психопатов проявляются во многих случаях раньше, чем психопатоподобная симптоматика у больных шизофренией. Клиническая картина психопатоподобной шизофрении более динамична, обнаруживает тенденцию к

Лечение

План лечения :
1) психофармакотерапия
2) психотерапия
3) социально-реабилитационные мероприятия

Назначения :
24.05.05г.
Режим 1. Ограниченный



T Aminazini 50mg на ночь
T. Haloperidoli 1.5mg 3р\д

31.05.05г.
Режим 2.
Tab. Aminazini 0,05 № 50 – по 1 таб. 2 раза в день
T. Haloperidoli 5mg 3р\д
Контроль АД 2 р\д.
При АД >

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

28.05.05.г. Состояние удовлетворительное. Особых жалоб психотического характера не предъявляет. В контакт вступает формально, внутренне напряжена, тревожна, негативна, подозрительна. Фон настроения снижен. Суждения непоследовательны, паралогичны. Восприятие субъективное. Мотивации поведения, продуктивность снижены. Критичность к своему состоянию и результатам своей деятельности снижено, интеллектуальный уровень снижен.

Мышление формализовано, с периодическим соскальзыванием, приводящее к непоследовательности суждения. Фрагментарно определяется уменьшение процессов абстрагирования и общения. Сужение круга контактов. Снижена забота о внешнем виде. Самооценка неадекватная. Голоса присутствуют. Со стороны других внутренних органов патологических изменений нет. Лечение получает.

31.05.05г. Жалоб активных не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Довольна, что голоса уменьшились. Навязчивость к врачу остается, с разными предложениями: то просит отпустить на несколько минут, позвонить, то узнать результаты экзаменов дочери. Речь с элементами непоследовательности, соскальзывания. Сохраняется, что ее преследуют враги, но кто они выяснить не может. Монотонно, формально в мышлении. Выступают личностные изменения, негативна, амбивалентна, эмоционально нивелирована. Имеется тенденция к усложнению болезненных расстройств в динамике, нарастанием негативных изменений в психике. Соматическое состояние без изменений. Лечение продолжает получать.

ЭПИКРИЗ (этапный)

Больная, ФИО,40 лет находится на лечении в РПБ г.Чебоксары с мая 2005 года. Жалобы на момент поступления на тревогу, тяжесть на сердце. На непродолжительный сон- 2-4 часа (просыпалась ночью) . Насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на нее пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей. Считает, что заколдована. Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя:”Мы тебя убьем”,-сохраняются два года. Эти голоса приказывают: ”Умри”. Голос умершего мужа записывают на магнитофон враги и передают ей: ”Иди сюда в Царство Мертвых и …В небесах хорошо!”

Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Со стороны неврологического статуса патологических изменений нет. Психический статус: темп речи укоренный, контакт малопродуктивный (ответы не по существу). Критическое отношение к болезни отсутствует. Общий фон настроения неустойчивый, смена настроения носит спонтанный характер, без четкой периодичности с преобладанием приподнятого, восторженного фона. Аффективные изменения астенические. Побуждения бедны. Обманы восприятия:. ***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).

*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия). Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует.*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми).

***явления психического автоматизма – ассоциативные, сенестопатические (артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей)

Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям сохранена. Суждения не целенаправленны.

Предварительный диагноз:
Шизофрения. Параноидная форма, приступообразно-прогрессирующая, длительного течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Нарастающие негативные изменения психики.

Получаемое лечение :
24.05.05г.
Режим Ограниченный
Sol. NaCl-0.9%-400,0 + Sol. Haloperidoli 0.5%- 2.0 в\в капельно №5
T. Cyclodoli 0.002 3 раза в день
Sol. Haloperidoli 2.0- 0.5% в\м на ночь
T Aminazini 50mg на ночь
T. Haloperidoli 1.5mg 3р\д

31.05.05г.
Режим
2.Tab. Aminazini 0,05 № 50 – по 1 таб. 2 раза в день
T. Haloperidoli 5mg 3р\д Контроль АД 2 р\д.
При АД > 140\90:T. Enalaprili 2.5 mg 1T
Продолжает находиться на лечении в РПБ г. Чебоксары.

ЛИТЕРАТУРА

1) М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е. Личко, И. И. Сергеев «Психиатрия» Москва 2002 г.
2) М. А. Васякова, И. К. Кузьмин «Схема истории болезни в клинике психиатрии» , Чебоксары 1987 г.
3) М. А. Васякова, А. В. Голенков, И. Е. Булыгина «Основные психические процессы и методы их исследования» методические указания, Чебоксары 1994г.
4) Г. Л. Воронкова, А. Е. Видренко, И. Д. Шевчук «Справочник врача –психиатра» , Киев 1990 г.