Перелом лучевой кости у животных. Особенности лечения осложненных переломов костей предплечья у собак карликовых пород. А. гипс - подвижность отломков - ложный сустав - лечение годами - радикальная восстановительная операция - часто эвтаназия
При нынешних условиях динамично развивающейся ветеринарной медицины стало актуально лечение переломов костей у собак и кошек с помощью различных методов остеосинтеза.
Что же такое остеосинтез
Остеосинтез (от греч. Osteon – кость + synthesis – соединение). По сути своей это лечение переломов с помощью различных методов и способов фиксации отломков кости. Во время операции ветеринарный врач стремится соединить отломки так, что бы получить анатомически правильную кость с сохранением её свойств и функций. Остеосинтез должен быть стабилен и функционален. Основное условие для успешного лечения переломов у собак и кошек, функциональность повреждённой конечности. Животное должно начать пользоваться конечностью впервые 24 часа после операции.
На сегодняшний день противопоказано использование гипсовых повязок и лангет из-за большого количества осложнений и из-за малой эффективности данных методов иммобилизации. Гипсовые повязки и лангеты препятствуют нормальной функции конечности. В результате появляются контрактура и атрофия мышц, трофические нарушения. Всё это создаёт условия препятствующие сращению перелома.
В нашей ветеринарной клинике мы проводим разнообразные виды остеосинтеза:
- Погружной остеосинтез – соединение отломков кости происходит с помощью фиксаторов (винты, спицы, пластины, проволока) которые располагаются непосредственно в зоне перелома. Такой остеосинтез в зависимости от локализации имплантов может быть:
- накостным
- внутрикостным
- чрескостным
- комбинированным
- Наружный остеосинтез – когда для соединения отломков кости врач использует различные дистракционно – компрессионные аппараты внешней фиксации.
Показания к остеосинтезу у животных
Остеосинтез собакам и кошкам показан при переломах, которые без дополнительной фиксации не срастутся, или их сращение будет неправильным и приведёт к нарушению функциональных показателей.
Противопоказания к остеосинтезу у собак и кошек
Абсолютным противопоказанием служит патологический перелом, возникший в результате онкологического процесса. Общее тяжелое состояние пациента, требующие стабилизации. Противопоказания непосредственно к погружному остеосинтезу является, открытый перелом с загрязнением окружающих мягких тканей, наличие инфекционного процесса в месте перелома.
Послеоперационное лечение и реабилитация
После проведения операции в нашей клинике пациентам назначается курс антибиотикотерапии. Наружные обработки швов. Повторные приемы каждые 14 дней. Специальный курс реабилитации, как правило, требуется животным только с полетравмой, или пациентам с сопутствующем повреждением центральной или периферической нервной систем.
Перелом это нарушение целостности костей. В основе лечения любого перелома сопоставление костных фрагментов с их фиксацией. Тип фиксации костных отломков зависит от вида перелома. Принципиально различаются:
1. Консервативная закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки в виде лангеты или гипса.
2. Оперативная репозиция, суть которой состоит в соединении отломков костей с помощью пластин, спиц, штифтов, закрепляющихся внутри костномозгового канала, на кости или проходящих через кость и фиксирующихся на поверхности тела (внешние конструкции).
Для владельцев животных наиболее “привычен” первый способ с наложением гипсовой повязки. На практике фиксация внешними повязками имеет только одно бесспорное достоинство – дешевизну. Хотя и это достоинство спорно в том случае если по истечении 3-4 недель приходится повторно фиксировать поврежденную кость уже оперативным путем.
Метафизарный перелом бедренной кости у кота. Постоянная внутрикостная фиксация спицами.
Интрамедуллярный остеосинтез косого оскольчатого диафизарного перелома бедра у кота.
Вывих бедренной кости с разрывом круглой связки. Фиксация бедренной кости
Внешняя фиксация внутрисуставного перелома запястья
Хромоты
– основной симптом с которым обращаются владельцы животных к ортопеду. Хромота задних конечностей чаще связана с патологией тазобедренных (ТБС) или коленных суставов. Рассмотрим две наиболее распространенные врожденные патологии развития тазобедренных суставов: асептический некроз головки бедренной кости и дисплазию ТБС (ДТБС).
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (асептический или ишемический некроз головки бедренной кости, ювенильный остеохондроз), поражает представителей карликовых пород собак, развивается в молодом возрасте 5-10мес. Пусковым моментом развития патологии является нарушение кровообращения костной ткани головки бедренной кости, что приводит к омертвению головки бедренной кости и ее деформации. Развитие хромоты происходит постепенно или внезапно после прыжка или падения вследствие травмы, пораженного участка кости.
Картина развития болезни Пертеса соответствует 5-8мес. возрасту, когда у животного развивается хромота, усиливающаяся после физических нагрузок. Физикально и рентгенологически асептический некроз головки бедренной кости следует дифференцировать от артрита (характерен для пожилых собак), вывиха коленной чашечки (возможно вправление с восстановлением функции конечностей, смещение коленной чашечки хорошо видно на снимке) и дисплазии ТБС (характерна для крупных пород, имеет определенные рентгенологические характеристики). Со временем собака полностью перестает опираться на больную конечность и развивается атрофия мышц. При двустороннем поражении суставов животное проявляет малоподвижность, болезненность при попытке насильственного перемещения.
Рентгенографически пораженная головка бедра имеет неправильную, часто почти треугольную форму с неравномерной плотностью костной ткани.
На ранних стадиях заболевания болезненность и хромоту можно контролировать применением обезболивающих и противовоспалительных препаратов, а также регулярным использованием хондропротекторов (глюкозамин, хондроитин), но это является кратковременным и неэффективным воздействием. Наиболее распространенный способ решения проблемы – удаление головки бедра, после чего у животного исчезают болевые ощущения, восстанавливается двигательная способность, а порой и исчезает хромота.
Больных собак необходимо исключать из разведения, т. к. заболевание передается по наследству. В возрасте 5-6мес. желательно делать рентгенографию ТБС для раннего выявления патологии.
Дисплазия – это нарушение образования органа или ткани. При диспластическом синдроме в ортопедии нарушается развитие соединительной ткани, которое может проявляться в виде повышенной подвижности суставов в сочетании со слабостью соединительной ткани. Впервые дисплазия тазобедренных суставов собак описана в 1935 году G.B.Schnelh. С тех пор доказано, что заболевание имеет генетическую природу и свойственно большим и гигантским породам.
Клинические признаки диспластического синдрома проявляются с 4-10 мес. в виде тугоподвижности сустава, хромоте, болезненности и слабости мышц тазовых конечностей. Рентгенологически выявляется: дорсальное смещение центральной части головки бедренной кости относительно вертлужной впадины; расширение суставного пространства; уплощение вертлужной впадины; увеличение более 150гр. угла между шейкой и осью бедренной кости; вторично возникают костные образования в вертлужной впадине и на головке кости. На основании этих изменений по разделяют пять степеней ДТБС (интерпретационный и прогностический подход к определении степени дисплазии в разных странах различен): А – здоровый сустав; В – предрасположенность к дисплазии; С – преддиспластическая стадия; D – начальные деструктивные изменения; Е – Выраженные деструктивные изменения. В России при степенях D и Е собаки к разведению не допускаются.
ДТБС следует дифференцировать от: остеохондроза, болезни Пертеса, остеомиелита, переломов ростковой зоны головки бедренной кости.
Основные методы, применяемые для лечения патологии тазобедренных суставов:
- консервативное лечение – это наиболее распространенный и наименее эффективный подход.
- тройная остеотомия таза – сложная хирургическая операция по изменению геомерии таза собаки для увеличения площади опоры головки бедренной кости на вертлужную впадину.
- изменение шеечно-диафизарного угла бедренной кости – это операция предназначена для увеличения индекса внедрения головки, выполняется при слабой степени дисплазии и профилактики вывиха тазобедренного сустава.
- тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
- резекционная артропластика тазобедренного сустава, именуемая удалением головки бедренной кости. На самом деле это сложная операция, при которой выполняется не только ампутация головки бедренной кости, но и пластика мышц бедра, в результате чего полностью восстанавливается функция конечности.
В нашей клинике выполняется резекционная артропластика тазобедренного сустава.
Анатомо-топографические данные . Строение конечностей собаки показано на рисунках.
Некоторые способы остеосинтеза костей конечностей собак . Разработано много способов соединения отломков костей, обеспечивающих их успешное сращение.
Схема области плеча и предплечья собаки с латеральной поверхности: 1 - дельтовидная мышца; 2 - плечеголовная мышца; 3 - плечевая мышца; 4 - подкожная вена плеча; 5 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 6 - лучевой разгибатель запястья; 7 - общий разгибатель пальцев; 8 - боковой разгибатель пальцев; 9 - разгибатель III и IV пальцев; 10 - длинный абдуктор большого пальца; 11 - дорсальная ветвь нерва запястья; 12 - кожно-пальмарная ветвь нерва запястья; 13 - локтевой разгибатель запястья; 14 - локтевой сгибатель запястья; 15 - латеральная головка трехглавой мышцы плеча; 16 - длинная головка трехглавой мышцы плеча
В настоящее время наиболее широко применяют остеосинтез штифтом. Способ достаточно прост и обеспечивает основные потребности ветеринарной практики. В ветеринарной практике при многооскольчатых переломах отломки костей фиксируют на пластину, при отломах и отрывах периферических костных выступов (маклок, локтевой бугор, пяточный бугор и т. д.) в некоторых случаях используют шурупы и винты. Помимо перечисленных способов при осложненных переломах (особенно при переломах нижней челюсти) применяют проволоку.
Поперечное сечение предплечья собаки в области его середины: 1 - лучевой разгибатель запястья; 2 - общий разгибатель пальца; 3 - межкостная артерия; 4 - длинный абдуктор большого пальца; 5 - боковой разгибатель пальцев; 6 - разгибатель большого пальца; 7 - локтевая кость; 8 - локтевой разгибатель запястья; 9 - локтевая головка глубокого сгибателя пальцев; 10 - нерв запястья; 11 - локтевой сгибатель запястья; 12 - поверхностный сгибатель пальцев; 13 - плечевая головка глубокого сгибателя пальцев; 14 - лучевой сгибатель запястья; 15 - срединный нерв; 16 - локтевая артерия; 17 - лучевая артерия; 18 - квадратный пронатор; 19 - глубокий сгибатель пальцев; 20 - лучевая кость; 21 - подкожные вены предплечья и подкожная ветвь лучевого нерва
Схема фиксации костей аппаратом Илизарова: 1 - винты; 2 - спицы
Предпринимались попытки применить на животных аппараты внешней фиксации как односторонние, так и двухсторонние. В частности, собакам устанавливают наиболее сложный из аппаратов внешней фиксации - аппарат Илизарова. В литературе описаны и многие другие способы фиксации отломков костей с использованием различных скоб.
Интрамедуллярный остеосинтез . Штифты изготовляют из различных материалов. Чаще всего используют металлические или полимерные штифты, например из сополимера винилазота. Из истории известно, что в качестве штифтов применяли и обработанные куски костей животных, и даже древесину некоторых растений. Длина штифта должна несколько превышать длину костномозгового канала сломанной кости, а толщина соответствовать диаметру самой узкой части костномозгового канала. Форма штифтов на поперечном сечении различная: они могут быть квадратными, прямоугольными, полукруглыми, овальными, круглыми, с проточкой по плоскостям граней (крестовидные), П-образными и др.
Оперативные доступы зависят от способа остеосинтеза, от локализации травмы.
При интрамедуллярном остеосинтезе у собак, разработанном в 80-х годах XX в., оперативный доступ при переломе бедренной кости состоит из двух разрезов. Первый разрез делают над переломом и рассекают поверхностные слои, апоневроз между двуглавой мышцей бедра и латеральной головкой четырехглавой мышцы бедра, обнажая область перелома. Затем, в зависимости от характера перелома, необходимо очистить прилежащую область: удалить сгустки крови, размозженные ткани, свободнолежащие и мелкие костные отломки. Поднимают из раны проксимальный конец бедренной кости и, чтобы сохранить единую ось кости (костномозговой канал) для прямого штифта, стилетом или сверлом со стороны перелома через костномозговой канал трепанируют эпифизарную костную пластинку в зоне вертикальной впадины бедренной кости. Извлекают сверло и вводят проводник штифта, продвигая последний под кожу в области ягодицы, где над ним делают небольшой (на размер поперечного сечения штифта) второй разрез и через него при помощи проводника вводят штифт в проксимальный отломок бедренной кости. Если штифт входит в канал с трудом, то его продвигают вперед легкими ударами молотка. Если для продвижения штифта понадобятся сильные удары, это будет свидетельствовать о том, что диаметр отверстия недостаточен для этого штифта. Штифт проводят в проксимальный канал бедренной кости до появления его в области излома. Затем сближают и совмещают концы отломков кости вначале под тупым углом, а затем придают им правильное осевое положение и продолжают продвижение штифта по костномозговому каналу дистального отломка бедренной кости до упора в эпифизарную костную пластинку.
Проверяют руками прочность соединения отломков кости на скручивание и другие нагрузки, возникающие при функционировании конечности. На заключительном этапе операции при излишней длине штифта его спиливают, закрыв вторую рану стерильной салфеткой, и затем послойно зашивают обе операционные раны. Такой способ введения штифта называется ретроградным .
При переломах большой и малой берцовых костей оперативный доступ осуществляют через два разреза: первый - с медиальной стороны, где большая берцовая кость прощупывается под кожей, а второй (для выхода штифта) - над шероховатым утолщением наружного гребня большой берцовой кости. Техника введения штифта не отличается от таковой в кость бедра.
Переломы плечевой кости встречаются реже и, как правило, диагностируются внизу средней трети диафиза. Оперативный доступ при этом проводят с латеральной стороны через два разреза. Первый разрез проводят над зоной перелома и, как правило, здесь встречаются сосуды, перекидывающиеся через плечевую кость наискосок. Сохранить их целостность во время операции сложно и практика показывает, что и необязательно. Второй разрез для выхода конца штифта выполняют над бугром плечевой кости у проксимального конца.
Опытные хирурги при закрытых переломах костей без смещения и без осколков иногда проводят прямое введение штифта в костномозговой канал через один маленький разрез. При этом хирург должен четко представлять строение кости и ее ориентиры под кожей, точно находить место трепанации эпифизарной пластинки снаружи, чтобы ось штифта сразу совпадала с осью кости. Если оси не совпадут, то неизбежны невидимые в момент введения трещины и отломы части кости в области введения штифта или в других местах кости. Это трудно, но остеосинтез проходит быстрее, менее травматично, в область травмы практически не попадает микрофлора. Но здесь обязательно проводят послеоперационную рентгенодиагностику. При метафизарных (особенно у молодых животных) и эпифизарных переломах штифты или шурупы вводят со стороны ближайшего сустава. После остеосинтеза, сращения кости и извлечения штифта сустав восстанавливается.
После заращения перелома, что подтверждается рентгенологически, извлекают штифт. На месте выступающего из кости штифта выполняют небольшой разрез и обнажают штифт, захватывают фиксирующим инструментом и вытягивают штифт наружу. Если штифт неполированный, чтобы его извлечь, приходится прибегать к помощи хирургического молотка. Операционную рану закрывают и лечат в обычном порядке.
Способ достаточно прост, требует минимум материалов. Петлевой остеосинтез применяют при лечении разрывов синдесмозов (в частности, радиоульнарных и межберцовых), косых, спиральных и крупнооскольчатых переломов длинных трубчатых костей в качестве самостоятельной компрессирующей системы или в дополнение к другим методам остеосинтеза.
Фиксация . Животное фиксируют на операционном столе пораженной областью вверх, как правило, в положении лежа на боку по возможности и в положении лежа на спине.
Анестезиологическая защита . Такая же, как при интрамедуллярном остеосинтезе.
После предварительной репозиции в направлении совмещаемых точек поверхностей излома через фрагменты проводят металлическую спицу. При помощи спаренного трубчатого кондуктора параллельно ей на расстоянии 3…5 мм проводят вторую спицу. На противоположных концах спиц формируют опорные петли, в которые вводят встречные концы, объединяя систему в петлевую пару.
Оставшиеся от опорных петель концы спиц «скусывают». Петли погружают до упора в костные фрагменты. Свободные концы спиц устанавливают и натягивают в скобе для скелетного вытяжения. Чтобы повысить прочность остеосинтеза, из концов от петель формируют спиральную закрутку (один-два витка).
Петлевой остеосинтез оказывает динамичное компрессирующее действие, обеспечивающее устойчивую фиксацию костных фрагментов, он эффективен при лечении повреждений радиоульнарных и межберцовых синдесмозов.
Петлевой остеосинтез: а - при косом переломе; б - при синдесмозе
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
В настоящее время огромную популярность приобрели собаки карликовых и декоративных пород: йоркширские терьеры, бивер-йорк, чихуа-хуа, шпицы, гриффоны, папильоны и т.д.
Но маленький размер собак, предполагает иногда совсем немаленькие проблемы.
Сегодня хотелось бы акцентировать внимание на достаточно распространенную проблему у данных пород собак – перелом предплечья. Как правило, данный перелом имеет травматический характер: прыжок с высоты от 0,5 до 1,0 м (иногда достаточно и более маленькой высоты прыжка).
И вот собака спрыгнула с дивана, взвизгнула и начинает поджимать переднюю (грудную) конечность. (фото 1) При ходьбе и беге животное не наступает на больную лапу, при попытке владельца потрогать лапу – возникает резкая болезненность.
Что надо помнить владельцу: не стоит насильно трогать или пытаться прощупать место, вызывающее боль, но и не стоит закрывать на проблему глаза, с надеждой, что все само пройдет. Так же не советую сломя голову, будь-то день или ночь вызывать врача на дом или ехать в любую ветеринарную клинику, чтобы получить ответ на вопрос: есть перелом или нет. Даже если у Вашей собаки перелом- проблема эта не является смертельной и не угрожает жизни животного, у Вас есть точно 1-3 дня на поиски клиники с рентгеновским оборудованием и специалистом по травматологии и ортопедии.
Итак, вы приехали в клинику, собаке сделали рентген (как правило в 2х проекциях), снимки посмотрел травматолог и вынес вердикт: перелом предплечья, а именно лучевой и локтевой кости.
Почему же происходит такая травма, не смотря на, казалось бы, невысокую нагрузку на лапу? Долгое время считалось, что перелом лучевой кости (а именно она принимает на себя всю нагрузку в момент прыжка) происходит из-за сужения ширины лучевой кости в дистальной трети по принципу песочных часов. Но последние исследования показали, что уменьшение диаметра кости в определенном месте- так же свойственно многим крупным породам собак и, соответственно, это не является первопричиной данной патологии. Исследования на плотность костной ткани в месте сужения- также не дали однозначных ответов. А проблема кроется в строении интрамедуллярного канала лучевой кости. У карликовых пород собак интрамедуллярный канал в определенном сегменте лучевой кости может либо сужаться до минимальных размеров, либо отсутствовать вовсе. (фото 2)
Говоря простым языком лучевая кость, в месте сужения интрамедуллярного канала, выглядит не как «трубка», а как «стержень». (фото 3) В момент приземления после прыжка, в дело вступает физика: передача высокого удельного напряжения на место сужения интрамедуллярного канала примерно в 5 раз выше, чем на остальную поверхность лучевой кости, вследствие чего и происходит её излом.
В большинстве случаев перелом предплечья у собак происходит со смещением отломков лучевой и локтевой костей относительно друг друга (фото 4).
Для функциональной стабилизации перелома и дальнейшей его консолидации (срастания), необходимо учесть 3 силы, действующие на отломки кости: кручение, сгибание, смещение. (фото 5). Ни лангеты, ни гипс не могут полностью исключить все три нагрузки на лучевую кость, а могут и вовсе усугубить ситуацию образованием псевдоартроза, атрофии и лизиса кости.
Основной метод лечения данных переломов это стабильно-функциональный остеосинтез, т.е. операция по стабилизации перелома. На данный момент существует два, наиболее эффективных метода хирургической стабилизации перелома предплечья у карликовых пород собак:
Двусторонний одноплоскостной внешний фиксатор.
Метод берет свое начало из человеческой медицины, а именно установки аппарата-Иллизарова. Принцип практически тот же- обеспечить внешнюю фиксацию перелома. Но т.к. аппарат-Иллизарова конструкция достаточно массивная, а речь у нас идет об пациентах весом до 10 кг, то путь достижения этой фиксации немного другой: спицы-Киршнера проводятся через мягкие ткани и кость под углом друг к другу (минимум по 2 в каждый отломок), выполняется репозиция (вправление) перелома, спицы загибаются снаружи и фиксируется костным цементом или холодной сваркой. В итоге получается примерно следующая конструкция (фото 6) На фото внешний фиксатор через 30 дней после его установки.
Данный метод очень хорош, при стабилизации сложных, многооскольчатых переломах.
Привожу пример серии рентгеновских снимков поэтапного сращения сложного перелома предплечья: йоркширский терьер, 6,5 мес, сложный многооскольчатый перелом лучевой и локтевой костей правой грудной конечности (ПГК).
Накостная фиксация мини-пластиной DCP.
Основное отличие от первого метода – это отсутствие каких либо внешних фиксаторов. Перелом стабилизируется путем установки компрессионной пластины непосредственно на кость и фиксация её кортикальным винтами диаметром 2 мм. Сама пластина изготовлена и сплава титана и несмотря на крошечные размеры (толщина 1 мм, а ширина 4 мм), способна выдерживать нагрузку всего веса животного, даже в момент нагрузки (прыжка или бега). (фото 7).
И тот и другой метод одинаково хорошо устраняет 3 силы, действующие на перелом, о которых я писал ранее. Главным отличием является эстетический аспект, т.к. пластина крепится на кости, и спрятана под мягкими тканями животного (кожа, мышцы, сухожилия) Но данный метод не подходит при сложных (оскольчатых) переломах костей предплечья!
Сразу после установки пластины лапа выглядит примерно следующим образом (фото 8):
И примеры рентгеновских снимков:
Пример 1: Йоркширский терьер, 3 месяца
Пример 2: Брюссельский гриффон, 4,5 месяца
Пример 3: Йоркширский терьер, 4,5 месяца
Пример 4: Папильон, 11 месяцев
Хочу акцентировать особое внимание владельцев о необходимости проводить повторные рентгеновские снимки через определенный интервал времени (как правило 4-5 недель после операции)! Даже, несмотря на хорошее самочувствие и полную опороспособность на лапу у Вашего питомца, в некоторых редких случаях и при наличии показаний (возраст животного / близость установки пластины к зоне роста костей у щенков), DCP-пластины необходимо извлекать.
В заключении хочу сказать, что остеосинтез пластиной или двусторонним одноплоскостным внешним фиксатором является комфортным методом лечения перелома предплечья для животного и его владельца, дает максимальный клинический эффект при соблюдении базовых принципов остеосинтеза.
Список литературы:
1. Ягников С.А., Кожушко П.С., Анатомические и биомеханические предпосылки возникновения переломов костей предплечья у собак карликовых пород. Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние животные. №3. 2014 с. 23-28.
Хирург-травматолог Ветеринарного Центра «Аргос»